Рассеянный склероз и беременность

Рассеянный склероз (РС) чаще всего диагностируется у женщин детородного возраста (между 20 - 30-ю годами), которые очень часто обращаются к своему лечащему врачу с вопросом, как влияет данное заболевание на течение РС и на плод в период беременности. К тому же большинство пациенток высказывают опасения, что возможное усиление неврологического дефицита после родов не позволит им полноценно исполнять свои непосредственные обязанности по воспитанию и обеспечению ребенка, который, в свою очередь, может родиться потенциально больным, в т.ч. РС (что отрицательно влиять на планирование беременности). Соответственно часто перед лечащими врачами встает вопрос о возможности наступления беременности и выборе тактики ведения беременности и родов у пациенток с РС.

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ РС

На данный момент с уверенностью можно констатировать и более благоприятное течение РС и снижение риска обострения демиелинизирующего процесса во время беременности: в течение беременности отмечается постепенное снижение активности заболевания к третьему триместру (с максимальным восстановлением частоты обострений уже к 3-му месяцу после родов). Указанную особенность течения РС в период беременности объясняют процессами иммуносупрессии, механизм которой в настоящее время активно изучается.

Механизм иммуносупрессии (в период беременности) обусловлен специфическими иммунными реакциями, происходящими в организме женщины во время беременности. В этот период в крови женщины повышается содержание определенных гормональных фракций, таких как эстриол, 17-в-эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон. Эстрогены и прогестерон ингибируют окись азота и тормозят выработку некоторых провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α) клетками микроглии, что в конечном итоге приводит к торможению иммунных процессов. Иммуносупрессии способствует и усиленная выработка в период беременности кальцитриола (активного метаболита витамина D3) - белка, угнетающего лимфоцитарную продукцию и пролиферацию провоспалительных цитокинов. Указанные изменения в гормональном фоне у беременной женщины приводят к снижению активности аутоиммунных реакций (иммунная аутоагрессия - ведущий фактора в патогенезе РС). Помимо этого, в механизмах иммуносупрессии во время беременности принимает участие и сам плод, который выделяет цитокины, снижающие продукцию материнским организмом провоспалительных цитокинов и сдвигающие баланс Т-хелперов и Т-супрессоров в сторону последних.

Но следует отметить, что если клиника РС существенно не меняется во время беременности, то в раннем послеродовом периоде она значительно ухудшается (риск развития рецидива заболевания в послеродовом периоде резко возрастает): наличие обострений РС в первые 3 - 6 месяцев единодушно отмечают все авторы: обострения наблюдаются у 30 - 70% женщин, при этом 80 - 85% приходятся на первые 3 месяца). У родильницы поражаются пирамидные и мозжечковые структуры, что проявляется тетрапарезом, параплегией или гемиплегией различной степени выраженности, интенционнальным тремором, значительными дискоординаторными нарушениями. У больных также нарушаются все виды чувствительности, психика, функция тазовых органов. Обострения РС (экзацербации), наступающие в первые месяцы после родов, могут быть спровоцированы не только гормональной перестройкой, но и стрессовым влиянием самих родов, значительным возрастанием физических нагрузок, связанных с уходом за ребенком (повышенная утомляемость, недосыпание, кормление грудью и т.д.).

Однако по данным многолетних исследований показано, что у большинства рожавших женщин заболевание протекает более мягко, позже переходит в стадию вторичного прогрессирования [ВПРС] (по сравнению с нерожавшими пациентками), они дольше остаются трудоспособными, позже теряют социальную адаптацию. При этом наблюдается обратная корреляция между количеством родов и степенью прогрессирования заболевания. В подтверждение этому, еще в 1995 г. были опубликованы результаты исследования (Runmarker B., Andersen O.), полученные при ретроспективном анализе течения РС на примере когорты из 100 болеющих РС женщин в возрасте 15 - 50 лет. В ходе данного исследования было выявлено, что у больных РС женщин, не имевших ни одной беременности, риск перехода РС в ВПРС оказался в 3,2 раза выше, чем у женщин, имевших беременность. Более того, доношенная беременность достоверно увеличивает интервал времени до достижения по шкале EDSS 6,0 баллов на 50% (Damek D.M., Shuster E.A., 1997). Конечно, каждый конкретный случай необходимо рассматривать индивидуально, так как наличие более грубого неврологического дефицита на момент наступления беременности, как и в целом при данном заболевании, является сильным предиктором более быстрого перехода ремиттирующего РС в ВПРС ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Синдром запястного канала в период беременности

Впервые синдром запястного канала (СЗК) при беременности описал в 1945 г. F.Walshe, с того времени СЗК был признан осложнением беременности. В различных исследованиях распространенность СЗК при беременности варьирует от менее 1% до 80%. Факторами риска развития СЗК во время беременности являются отеки и большой средний возраст пациенток. Нерешенным остается вопрос о причине возникновения СЗК во время беременности и в послеродовом периоде. Среди причин компрессии срединного нерва в эти периоды жизни женщины обсуждаются гормональные изменения, отеки и существующие анатомические конституциональные особенности. Не подтвердилась теория о дефиците пиридоксина при беременности как причине возникновения СЗК. 

Клиническая картина СЗК, ассоциированного с беременностью, сходна с идиопатическим С3К в общей популяции. Некоторые авторы сообщают о том, что онемение и парестезии в дневное время - наиболее частый симптом у беременных, в отличие от СЗК в общей популяции, для которого типичны ночные онемение и парестезии ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Беременность и изжога

Изжога является одним из преобладающих симптомов во время беременности (ее ощущает более 50% женщин в разные периоды беременности, чаще во II и III триместрах, у большинства из них оно возникает во время беременности впервые) и проявления изжоги, как правило, усиливаются с увеличением срока беременности. Большинство пациенток указывают на ухудшение симптомов во время еды и перед сном, вследствие чего некоторые из них вынуждены принимать пищу только один раз в день из-за интенсивности постпрандиальной (т.е. после приема пищи) изжоги и/или спать в вертикальном положении в кресле. Все это бесспорно ухудшает качество жизни женщин в период беременности.

Среди многообразия патогенетических механизмов изжоги (синоним: гастроэзофагеального рефлюкса) определяющим вовремя беременности становится несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Основными факторами, приводящими к патологическому рефлюксу являются также релаксирующее действие прогестерона («гормона беременности»), прием сопутствующих медикаментов (чаще препараторов, обладающих спазмолитическими свойствами), пищевые привычки, такие как употребление шоколада, животных жиров, напитков, содержащих кофеин. Трудно обсуждать значение приема алкоголя и никотина в этиопатогенезе гастроэзофагеального рефлюкса в связи с вероятным развитием более грозной патологии матери и плода у женщин, позволяющих себе употребление этих потенциально токсических веществ. Роль повышения внутрибрюшного давления с увеличением размеров матки, как вероятного изолированного фактора развития гастроэзофагеального рефлюкса, на сегодняшний день считается спорной. Некоторые исследователи предполагают, что ненормальное опорожнение желудка или задержки транзита по тонкому кишечнику могут способствовать развитию изжоги во время беременности.

Следует помнить, что изжога может появляться либо как состояние, которое обусловлено непосредственно беременностью, либо в качестве проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), имевшей место до беременности. В случае развития первой группы причин, изжога может самостоятельно разрешиться в послеродовом периоде ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Беременность, лактация и кальций

Беременность - это физиологическое состояние женщины, при котором происходит перестройка органов и систем, направленная на адаптацию материнского организма к новым условиям функционирования системы «мать-плацента-плод», что проявляется в напряжении всех видов обмена, в том числе кальций-фосфорного. Возрастание потребности в кальции (Са) при беременности обусловлено повышением объемов внеклеточной жидкости и циркулирующей крови, ускорением почечной фильтрации, увеличением скелетной массы матери, а также его транспортом чрез плаценту для полноценной минерализации скелета плода и грудного.

На протяжении всего периода вынашивания скелету плода требуется около 30 г Са (в основном, в III триместре). Дополнительное обеспечение Са покрывается за счет двух источников: костных запасов скелета беременной и/или поступления с пищей. В большинстве случаев, когда пищевые продукты богаты Са, достаточно активации его кишечной абсорбции. Вне гестации ее величина составляет порядка 20%, т. е. при нормальном потреблении около 1000 мг ежедневно усваивается 200 мг. Но после зачатия эффективность кишечного всасывания постепенно удваивается, достигая к III триместру 400 мг в сутки. Эта физиологическая перестройка происходит только при стимуляции повышенным количеством витамина-гормона D (1,25-дигидрокси-холекальциферола), которое может быть синтезировано, в свою очередь, только при адекватном обеспечении нативным витамином. 

Также баланс Са и костный обмен претерпевают изменения на фоне лактации. Так, на продукцию женского молока ежедневно расходуется 300 - 1000 мг Са. В отличие от беременности эти дополнительные потери не перекрываются усилением кишечной абсорбции, а становятся возможными за счет высвобождения Са благодаря усиленной резорбции кости (в т. ч. кортикальной – на уровне бедра). Деминерализацация скелета обеспечивается двойным механизмом – сочетанием лактационной гипоэстрогении и гиперпродукции ПТГ-подобного пептида (ПТГ – паратгормон), которая растет более чем в 1 000 раз ввиду усиления синтеза пептида молочными железами. Обычно при лактации костная масса снижается в среднем на 3%, но в ряде случаев эти потери могут достигать 10%. Тем не менее, в отличие от других причин деминерализации, типичной особенностью потерь, возникших на этапе грудного вскармливания, является быстрое восстановление костной массы после завершения лактации. Но и это в здоровом скелете возможно только при адекватной дотации Са и витамина D ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Бессимптомная бактериурия у беременных

Бессимптомная бактериурия (ББ), согласно общепринятому в мире определению IDSA (Американского общества инфекционных болезней) - это выделение 10*5 и более бактерий в 1 мл мочи, полученной от лиц, не имеющих клинических симптомов инфекций мочевыводящих путей (ИМП). В отечественных клинических рекомендациях ББ рассматривается наряду с острым циститом и пиелонефритом в качестве одной из основных нозологических форм ИМП у беременных. Оптимальный срок беременности для скрининга на ББ - 12 - 16 недель.

ПРАВИЛА СБОРА МОЧИ для лабораторного исследования

В настоящее время стандартный критерий ББ - выделение микроорганизмов в количестве ≥105 КОЕ/мл подвергается критике, как чрезмерно строгий для беременных. Такой подход обосновывается результатами исследований, согласно которым уже при выделении бактерий из мочи в количестве 10*2 - 10*4 КОЕ/мл наблюдается повышенная частота акушерских, неонатальных и урологических осложнений. 

Согласно результатам ряда исследований, проведенных в разных странах, частота ББ составляет от 3,% до 25%. Частота выявления ББ увеличивается в процессе развития беременности. ББ чаще развивается при повторной беременности.

Факторы иска ББ и ИМП у беременных: гормональные изменения и значимое увеличение матки в размерах вызывают снижение перистальтики собирательной системы почек и мочеточников, гипоактивность мочевого пузыря, механическую обструкция мочевых путей (что приводит к стазу мочи). Также фактором риска развития ББ и ИМП у беременных является наличие у них иммуносупрессивного состояния. 

В ряде систематических обзоров на основании проведенного мета-анализа показана безусловная опасность ББ для беременных, так как это состояние является фактором риска развития ряда тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкий вес новорожденных). Рядом авторов установлено, что даже при бактериурии с выделением небольшого количества микроорганизмов, по сравнению с женщинами без ББ, наблюдается увеличение развития у беременной острых воспалительных заболеваний органов мочевыделительной системы - в 4 раза, анемии - в 5,8 раза, воспалительной инфильтрации в плодных оболочках - в 5,8 раза, преждевременного излития околоплодных вод - в 4,3 раза, частоты рождения доношенных новорожденных с признаками морфо-функциональной незрелости - в 5 раз, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар 7 баллов и ниже - в 5,2 раза, рождения детей с уменьшением масса-ростового показателя ниже 60 - в 5,7 раза (Каптильный В. А., 2008). 

Лечение ББУ обязательно у беременных женщин, поскольку риск развития восходящей острой ИМП составляет 20 - 40%. При назначении антибактериальной терапии учитываются результаты микробиологического посева мочи, чувствительность уропатогена и его резистентность к антимикробному препарату. Кроме того, при выборе антимикробного препарата у беременных учитывается безопасность используемого препарата (критерии FDA - Food and Drug Administration) для плода, высокая активность и низкий уровень резистентности возбудителя к препарату, концентрация препарата в моче и комплаентность. Выбор препаратов, применение которых безопасно во время беременности, ограничен. При отсутствии достоверной информации о безопасности антибактериального препарата во время беременности, он не назначается. 

Абсолютно противопоказанными к применению во время беременности являются: 

■ фторхинолоны (хондротоксичекое действие, развитие артропатии у плода); 
■ оксолиновая кислота и пипемидиновая кислота (фетотоксические эффекты); 
■ тетрациклины (дефекты формирования скелета, зубной эмали у плода); 
■ ко-тримоксазола в I триместе (влияние на развитие нервной трубки у плода) и III триместре (гипербилирубинемия и ядерная желтуха у плода); 
■ аминогликозиды (риск ото- и нефротоксичности, нарушения нейромышечного проведения, повреждения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода); 
■ нитроксолин (периферические полиневриты и атрофия зрительного нерва). 

Безопасными в лечении ББ являются: 

■ фосфомицина трометамол 3 г однократно; 
■ нитрофурантоин (после 36 недели беременности использование нежелательно, поскольку возможно развитие гемолитической анемии у плода и новорожденного) 100 мг 2 раза в сутки; 
■ цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим 250 мг 2 раза в день; цефиксим 400 мг 1 раз в сутки; цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки); 
■ защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 2 раза в сутки). 

Курс антибактериальной терапии ББУ у беременных составляет от 3 до 7 дней. Цель леченая - эрадикация ББ. После проведенного лечения ББ у беременных следует провести контрольное культуральное исследование мочи. При повторном обнаружении бактериурии назначается повторное лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При повторяющейся ББ во время беременности возможно применение низкодозовой антибактериальной терапии до родов и в течение 2-х недель после родов с ежемесячным бактериологическим контролем, исключение структурно-функциональных нарушений, способствующих нарушению пассажа мочи. 

В качестве препарата выбора для терапии ББ у беременных рекомендуется фосфомицина трометамол. Препарат обладает наивысшей активностью в отношении основных возбудителей ББ. Высокая концентрация препарата в моче сохраняется в течение 3 суток. Показано, что однократное назначение фосфомицина так же эффективно, как 7-дневный курс амоксициллин-клавуланата. При очень высокой степени колонизации мочевых путей допускается повторное назначение препарата в дозе 3 г внутрь через 24 ч. Следует отметить, что фосфомицин нельзя принимать длительными курсами, что ограничивает его применение для лечения пиелонефрита, но не влияет на ведущую роль фосфомицина в лечении ББ.

Альтернативой антибактериальной терапии ББ является применение препаратов клюквы. Они очень часто используются для лечения и профилактики ИМП. Экстракт клюквы показал свою антиадгезивную активность ex vivo и in vivo в отношении E. coli. В многочисленных исследованиях изучали влияние различных форм и концентраций клюквы. При этом результаты были абсолютно разнообразными. В 2012 г. выполнен обзор литературы Cochrane, указавший на наличия снижения риска на 0,62 у женщин и детей, пьющих клюквенный сок. Еще одно выполненное рандомизированное исследование по сравнению применения клюквенного сока и плацебо не выявило каких-либо различий в показателе отсрочки развития эпизодов ИМП. В настоящее время в рекомендациях профессиональных ассоциаций отсутствуют указания на целесообразность применения препаратов клюквы для терапии бессимптомной бактериурии, что прежде всего обусловлено малым количеством достоверных научных работ, подтверждающих эффективность данных препаратов. На сегодняшний день, однако, доказана безопасность применения экстракта клюквы у беременных женщин, что диктует необходимость инициации большего количества достоверных рандомизированных исследований, где были бы разработаны рекомендации по применению подобных препаратов в терапии бессимптомной бактериурии беременных.

Гестационный сахарный диабет

Актуальность проблемы нарушения углеводного обмена во время беременности связана с осложнениями, которые могут развиться у матери и ее плода на разных этапах гестации. Причем нежелательные исходы для матери (воспалительные заболевания мочеполового тракта, преэклампсия, многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и др.) и плода (нарушение развития и врожденные пороки, макросомия, мертворождение и др.) в той или иной степени имеют место при любом варианте нарушений углеводного обмена, будет ли это прегестационный сахарный диабет первого или второго типа или нарушенная толерантность к глюкозе, существующая до беременности, или изменения будут диагностированы только во время беременности.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - заболевание, которое характеризуется гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» (т.е. клинически явного) сахарного диабета.

? - Почему разграничивается манифестный и ГСД. Манифестный сахарный диабет свидетельствует о том, что заболевание существовало еще до беременности, и у этих женщин более высокий риск врожденных патологий у плода и поздних сосудистых осложнений (нефропатия, ретинопатия) у матери. Они требуют немедленного лечения и наблюдения. 

! - Частота перинатальных и акушерских осложнений у женщин с сахарным диабетом 1 или 2 типа, обнаруженного до беременности, не отличается от таковой у женщин с ГСД. Во втором случае перинатальная смертность несколько выше за счет невыявленного или поздно обнаруженного заболевания. Диагностика ГСД в настоящее время должна осуществляться в 2 этапа: ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Компрессионная терапия у беременных

Ограничение медикаментозной нагрузки и оперативной коррекции во время беременности делают эластическую компрессию обязательным компонентом лечения ХВН и профилактики ее осложнений. По мнению большинства врачей-флебологов, в течение всей беременности и в послеродовом периоде даже практически здоровой женщине следует применять лечебный компрессионный трикотаж. В настоящее время существует обширный арсенал средств эластической компрессии: специальные медицинские гольфы, чулки и колготки. Назначение эластической компрессии оправдано при самых минимальных проявлениях нарушения венозного оттока («сосудистые» звездочки, утомляемость в ногах к концу дня). Во всех случаях традиционному и крайне неудобному в использовании бинтованию следует предпочесть медицинский компрессионный трикотаж, который дает хороший лечебно-профилактический эффект, комфортен в повседневном использовании и обеспечивает сохранение привычного для молодых женщин образа жизни благодаря высоким эстетическим свойствам.

Первый класс компрессии (18 - 22 мм рт.ст.) используется для профилактики варикоза и ХВН во время беременности и в послеродовом периоде, а также, по некоторым данным, улучшает плацентарное кровообращение. Второй класс компрессии (23 - 32 мм рт.ст.) назначается беременным с любыми признаками ХВН. Применение компрессионного трикотажа является также способом профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и показано во время родоразрешения, включая кесарево сечение, а также в послеродовом периоде.

Компрессионный трикотаж 1 - 2 класса необходимо использовать ежедневно на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде в течение не менее 4 - 6 месяцев. Оптимальным вариантом трикотажа для женщин в первой половине беременности являются чулки. В поздних сроках предпочтительнее применять эластические колготки, которые особенно показаны беременным с варикозным расширением вен промежности и вульвы. В особых ситуациях (жаркое время года, выраженная коническая форма бедра) допустимо использовать компрессионные гольфы. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Тошнота при беременности

Тошнота характерна для раннего периода беременности. В І триместре беременности тошнота, обычно кратковременная и самокупирующаяся, встречается у 90% женщин. Тошнота обычно начинается на 9 - 10 неделе беременности (редко с шестой), достигает пика на 11 - 13 недели и прекращается на 12 - 14 недели. У 1 - 10% беременных симптомы сохраняются до 20 - 22 недели беременности. В мягкой форме она известна как «утренняя болезнь беременных», обычно возникает по утрам и не беспокоит женщин в течение дня. Однако при тошноте беременных (с рвотой или без нее) возможны: повышенная утомляемость, слабость, головокружение, обострение обоняния, расстройство сна, ухудшение (искажение, извращение) вкуса, депрессия, тревожность, изменения настроения, невозможность концентрации внимания.

Причина тошноты во время беременности является предметом обсуждения. Это может быть проявлением гормональной перестройки и моторных расстройств ЖКТ в сочетании с психо-социальными факторами. При этом основное значение имеет эволюционная защита плода в период эмбриогенеза от вредных субстанций, содержащихся в пище, таких как микроорганизмы в мясных продуктах и токсины в растениях. Это подтверждается значительно меньшим числом выкидышей и мертворождаемости у женщин с тошнотой в ранний период беременности.

Чрезмерная рвота беременных (hyperemesis gravidarum, далее - ЧРБ) характеризуется упорной (неукротимой) тошнотой и рвотой в ранний период беременности и ведет к нарушениям водного и электролитного баланса, кетозу и снижению массы тела. ЧРБ, в отличие от тошноты и рвоты беременных, беспокоит женщин не только по утрам, но и в течение дня. ЧРБ встречается с частотой 3 - 10 случаев на 1 000 беременностей (чаще у городского населения) и развивается примерно у 2% беременных с тошнотой и рвотой беременных. ЧРБ является проявлением гестоза. ЧРБ обычно впервые диагностируется в начале І триместра, с 4 по 10 неделю. Симптоматика может сохраняться до 18 - 20 недели. (!) Пролонгации ЧРБ и усилению ее симптомов способствует наличие инфекций мочевой системы и даже бессимптомной бактериурии. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Скрининг нарушений слуха у новорожденных

Своевременное выявление нарушений слуха у новорожденных является решающим условием для проведения коррекционных мероприятий, необходимых для речевого и психоэмоционального развития ребенка. Оптимальный в отношении прогноза речевого и психоэмоционального развития возраст постановки окончательного диагноза и начала реабилитационных мероприятий ограничен 3 - 6 месяцами жизни. Поздняя диагностика нарушения слуха у детей первого года жизни ведет к развитию тугоухости и глухоты и, как следствие, к их инвалидизации.

Факторы риска развития тугоухости у новорожденных: отягощенная наследственность по слуху, наследственная синдромальная патология, инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности, токсикозы беременности, тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода, асфиксия новорожденного, глубокая степень недоношенности, переношенность, очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении, врожденная патология челюстно-лицевого скелета, внутричерепная родовая травма, тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, гемолитическая болезнь новорожденного, стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия, использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом.

Для повышения эффективности аудиологического скрининга у детей необходимо применение объективных методов исследования слуха, начиная с периода новорожденности, когда ребенок которые не может дать адекватный отчет о своих ощущениях. В число этих методов входит регистрация вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) и регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП) мозга ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Внутриутробная гибель одного из плодов при многоплодной беременности

Антенатальная смерть одного из плодов – специфическое осложнение многоплодной беременности, которое встречается в 6% наблюдений. Её частота зависит от степени многоплодия (среди троен она вдвое выше, чем среди двоен), еще более выражена зависимость от хориальности (среди монохориальных двоен она в несколько раз выше, чем среди дихориальных двоен), а также от наличия сопутствующих осложнений (например, фето-фетальный трансфузионный синдром).

Этиологические факторы гибели плода при многоплодии включают в себя как дискордантные состояния одного плода (задержка внутриутробного развития, отслойка одной из плацент, тромбоз вены пуповины), так и осложнения, поражающие оба плода (тяжелая преэклампсия, хориоамнионит, фето-фетальный трансфузионный синдром, обратная артериальная перфузия).

Клинические формы и последствия гибели плода во время беременности зависят от срока возникновения осложнений:

■ феномен «пропавшего близнеца» - эмбрион, погибший преимущественно в сроке до 10 недель гестации, который впоследствии полностью или частично абсорбируется или отторгается; причинами данного осложнения являются нарушения плацентации, пороки развития, а также ряд неустановленных факторов; истинная частота этого феномена неизвестна, во многих случаях он не диагностируется и клинически расценивается как угроза прерывания беременности; при дихориальной двойне на дальнейшее развитие и перинатальные исходы для второго плода данное осложнение не влияет, при монохориальной двойне оно ассоциируется с риском возникновения у второго плода задержки внутриутробного развития и детского церебрального паралича, что требует информирования родителей и тщательного мониторирования беременности;

 ■ «бумажный» плод - представляет собой мацерацию плода вследствие его ранней (конец I – начало II триместра) гибели; погибший плод сжимается растущим амниотическим пузырем живого плода, происходит дегидратация и частичная абсорбция компонентов неразвивающегося плодного яйца. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Крупный плод (макросомия)

В последние годы в мире наблюдается увеличение числа новорожденных с высокой массой тела (макросомией). Около 5 - 10% младенцев рождаются с массой тела более 4000 г; при этом крупным плодом называют плод с массой 4000 г и выше, а плод массой 5000 г и больше называют гигантским. Внутриутробное состояние плода при макросомии (плода) не отличается от такового при нормосомии, но за счет осложненного течения родов дети чаще рождаются с переломами ключиц или ручек, гематомами, асфиксией в родах, нарушением мозгового кровообращения (таким образом, крупные новорожденные должны быть отнесены в группу риска по развитию осложнений, особенно неврологического характера). Является доказанной связь макросомии с повышенным риском осложнений для матери: слабость родовой деятельности, травмы родовых путей, кровотечения после родов, лобковый симфизит и др. Большая масса тела при рождении также имеет долгосрочные последствия для ребенка - повышенный риск развития ожирения и сахарного диабета (СД) с возрастом.

Крупные дети чаще рождаются у повторнородящих и первородящих старше 30 лет, у женщин с 3-мя и более беременностями в анамнезе, если рост матери более 170 см, рост отца более 180 см, если возраст отца ребенка старше 40 лет, а также если родители имели крупную масса при рождении (в т.ч. если у женщины близкие родственники при рождении имели крупную масса). Факторами риска при беременности являются: общая прибавка массы 16 кг и более, питание с повышенным количеством легко усваиваемых углеводов и жиров. Крупные дети чаще рождаются у женщин с эндокринными заболеваниями: среди факторов риска развития макросомии лидирует метаболический синдром у матери, включающий избыточную массу тела (ИМТ > 25,7+5,1 кг/м2) и ожирение, инсулинорезистентность, СД 2-го типа и гестационный сахарный диабет (ГСД). На основании исследований углеводного обмена в системе «мать - плод - околоплодные воды» установлено, что при крупном плоде в крови матери достоверно повышается уровень глюкозы, который обусловлен, по-видимому, относительной инсулиновой недостаточностью. Это способствует большему проникновению глюкозы в организм плода, в результате чего его поджелудочная железа начинает функционировать с повышенной нагрузкой, что приводит к развитию макросомии. Недостаточный уровень физической активности во время беременности также является фактором риска макросомии плода. Регулярное выполнение физических упражнений (по крайней мере, 3 раза в неделю) во время беременности уменьшает риск развития макросомии на 20 - 30%. Назначению некоторых фармакологических средств во время беременности (например, токолитики [β2-Адреномиметики], кортикостероиды) стимулирующих расщепление гликогена в печени (до глюкозы) и повышающих уровень глюкозы в крови могут приводить к макросомии плода, поэтому для профилактики макросомии следует внимательно относиться к назначению указанных выше фармакологических средств во время беременности. 

Таким образом, установлена зависимость развития крупного плода от конституциональных особенностей матери, количества беременностей, паритета родов, наследственной предрасположенности. Имеет значение питание беременной, эндокринная патология матери (нарушение углеводного и жирового обмена). Дополнительным фоном в развитии крупного плода может служить социальная занятость женщины, возраст отца ребенка и бесплодие ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Лечение мигрени во время беременности

В период беременности у большинства женщин наступает улучшение течения мигрени (особенно у женщин с мигренью без ауры): приступы мигрени становятся мягкими, крайне редкими, а у многих пациенток полностью прекращаются. Улучшение наступает после окончания I триместра беременности, начиная с 12 - 14-й недели (это связано с тем, что к началу II триместра наступает стабилизация уровня эстрогенов, который повышается в 6 раз). Сохранение частых приступов мигрени к 10 - 12-й неделе свидетельствует о большой вероятности приступов мигренозных головных болей на всем протяжении беременности. Учитывая высокую вероятность отсутствия приступов мигрени в период беременности, многие врачи предпочитают выжидательный подход, и для многих пациенток такое решение может оказаться оптимальным. В то же время тяжелое течение мигрени является показанием к лечению уже в I триместре беременности. Отказ от лечения в этом случае может привести к дегидратации, нарушению трудоспособности и чрезмерному использованию анальгетиков. После наступления беременности схема купирования приступов мигрени должна быть основана на следующих четырех принципах: ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

МРТ во время беременности – безопасно ли?

В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) является широко распространенным методом лучевой диагностики, который не связан с использованием ионизирующего излучения, как при рентгеновском исследовании, флюорографии, лучевой терапии и т.п. Тем не менее, необходимо строго соблюдать определенные предосторожности при проведении МРТ.

Потенциальные источники опасности для пациентов и персонала кабинетов МРТ могут быть связаны с такими факторами, как:

■ постоянное магнитное поле, генерируемое магнитом томографа;
■ изменяющиеся магнитные поля прибора (градиентные поля);
■ РЧ-излучение;
■ устройства и вещества, входящие в комплектацию томографа, такие, как криогены (жидкий гелий) и электрические кабели.

Говоря о длительном воздействии постоянного и переменного магнитных полей, а также радиочастотного излучения, следует отметить, что нет доказательств существования каких-либо долгосрочных или необратимых влияний МРТ на здоровье человека. Так, врачам и рентгенолаборантам женского пола разрешается работать во время беременности. Мониторинг их здоровья показал, что не было отмечено никаких отклонений в их здоровье или у их потомства.

При магнитно-резонансном обследовании женщин детородного возраста необходимо получение информации о том, беременны они или нет. Нет доказательств вредного влияния магнитно-резонансных исследований на здоровье беременных или плода, но настоятельно рекомендуется выполнять МРТ женщинам в положении только при явных (абсолютных) клинических показаниях, когда польза от проведения такого обследования явно превышает риск (пусть даже очень низкий). ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Опоясывающий герпес при беременности (тактика ведения)

Возникновение опоясывающего герпеса (ОГ) у беременной является непрогнозируемым событием. При этом затруднения могут возникнуть как на этапе диагностики в случае атипичных форм, так и при выборе методов лечения. Известно, что вирус герпеса 3-го типа (ВГ-3 или varicella-zoster - vzv), также как и ВПГ-1,2, относится к альфа-герпес-вирусам. Первичная инфекция, вызванная ВГ-3, проявляется в виде ветряной оспы (т.н. «ветрянки»), реактивация вируса (т.е. активация вируса под действием к.-л. неблагоприятных для организма факторов) в спинальном ганглии одного или нескольких дерматомов приводит к развитию клинической картины ОГ. Триггерными (запускающими) факторами для реактивации вируса являются прежде всего состояния, сопровождающиеся снижением иммунной реактивности, - онкологические и онко-гематологические заболевания, стрессы, УФ-излучение, иммуносупрессивные состояния и др.

Обратите внимание! ВГ-3 (vzv) представляет особую опасность для беременных женщин. У 5% женщин детородного возраста иммунитет к этому вирусу отсутствует, что обусловливает возможность развития ветряной оспы и передачи инфекции от матери плоду. При отсутствии ветряной оспы у беременной в анамнезе в случае заражения накануне родов у новорожденного может развиться неонатальная ветряная оспа. Развитие этого заболевания возможно при контакте серонегативной (отсутствуют антитела к инфекции) женщины с больным ветряной оспой в течение последних 3 нед. беременности. Осложнениями ветряной оспы у беременных являются самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода. 

Тактика ведения беременных при ОГ (А.В. Игнатовский, Н.И. Тапильская, Е.В. Соколовский, 2011): ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Изменения обонятельной функции в период беременности

Патогенез обонятельных нарушений у беременных связан с развивающейся в этот период дисфункцией вегетативной нервной системы, изменением деятельности желез внутренней секреции, активности ретикуло-гипоталамо-лимбической системы, в частности структур обонятельного мозга. Как показывают клинико-экспериментальные наблюдения, с первых недель беременности здесь возникает очаг возбуждения (гестационная доминанта), который оказывает существенное влияние на состояние обонятельных центров. Уже в ранние сроки беременности регистрируется наибольшая активность ринэнцефальных структур (обонятельные луковицы, миндалевидные тела). С увеличением срока беременности очаг повышенного возбуждения смещается к диэнцефальным образованиям (промежуточный мозг). Такое изменение активности оказывает существенное влияние на тонус различных отделов вегетативной нервной системы (Петросян Е.Ю. и соавт., 2004; Усоскин И.И., 1974). Раздражение гипоталамо-ринэнцефальных структур сопровождается угнетением функциональной активности обонятельного анализатора, а при повышении тонуса симпатических центров, которые расположены в гипоталамо-мезенцефальных образованиях, регистрируется обострение обонятельной чувствительности (Еремина И.А., 1974).

Колебания остроты обоняния зависят от сроков беременности, которые в свою очередь отличаются различной активностью нейрогуморальной регуляции. Повышение обонятельной чувствительности у 67% женщин регистрируется на ранних сроках беременности, у 17% наблюдается паросмия (искаженное восприятие запаха), у 14% - фантосмия (обонятельные галлюцинации). В поздние сроки беременности обонятельные расстройства встречаются реже и почти отсутствуют после родов (Ochsenbein-Kolble N. et all., 2007).

По другим данным, ухудшение обоняния чаще развивается к концу беременности. В этот период происходит повышение содержания эстрогенов и ингибирование ацетилхолинэстеразы, что способствует увеличению содержания ацетилхолина в крови. Перечисленные изменения способствуют возникновению гиперемии, отека слизистой оболочки носа, развитию назальной обструкции и связанной с этими изменениями дизосмии (Stevens C.N. et all., 1985).

Результаты анкетирования свидетельствуют о значительной распространенности жалоб на нарушение обоняния, которое встречалось у 58% беременных и харак- теризовалось повышением остроты обоняния и снижением способности к распознаванию пахучих веществ. Субъективные проявления гипо- и гиперосмии более часто выявлялись во II триместре, а паросмии (искаженное восприятие запаха) встречались только в I триместре у 8,3% женщин (Носуля Е.В. и соавт., 2007).

По данным ольфактометрии, у большинства беременных превалировали более низкие, по сравнению с контрольной группой, пороги восприятия и распознавания запахов ольфакторного действия. Изменение остроты восприятия запахов характеризовалось понижением порогов восприятия у 66,6% обследованных во II триместре беременности и у 95,8% женщин в I и III триместрах гестации соответственно. На фоне повышенной обонятельной чувствительности выявлено нарушение идентификации предъявляемых запахов, что, как уже отмечалось, характерно для изменений, происходящих в центральных отделах обонятельного анализатора. Отчетливые нарушения распознавания запахов встречались в 10 раз чаще, чем изменение восприятия (Zusho H., 1982).

При анализе механизмов развития дизосмий, возникающих в период беременности, следует учитывать возможную зависимость нарушений обонятельной функции не только от изменений активности центральных отделов обонятельного анализатора, но и гормонально зависимых изменений функционального состояния слизистой оболочки носа, участвующих в формировании респираторной дизосмии. По-видимому, в период беременности преобладает комбинированный (сочетание кондуктивного и перцептивного) тип обонятельной дисфункции, с превалированием нейросенсорного компонента, проявлением которого является повышение порогов распознавания запахов различной рецепторной направленности в I и III триместрах и более выраженные кондуктивные расстройства обоняния во втором периоде гестации.

источник

Лабораторная диагностика врожденных аномалий плода

Врожденных аномалий (недостатков развития), деформаций и хромосомных нарушений имеется очень много: согласно международной статистической классификации болезней (МКБ-10) Q00 - Q99. В конспектном варианте напомню о некоторых лабораторных показателях, которые на начальных стадиях беременности качественно указывают на возможные врожденные отклонения при развитии ребенка. Цифровые данные некорректно приводить (врачи клинического отделения вместе с лабораторией должны определить свои допустимые границы в зависимости от реактивов, а также аппаратуры, на которой выполняются обследование).

В центрах репродуктивного здоровья женщины развитых стран рекомендуют определять показатели альфа-фетопротеина (alpha-fetoprotein, AFP), хорионического гонатропина человека - ХГЧ (human chorionic gonadotropin, hCG), несвязанного эстриола (unconjugated estriol, u3), а также димерного ингибина А (dimeric inhibin A, DIA), белка А ассоциированного с беременностью (PAPP A), а также показатели (определяемые в лабораториях институтов наследственной патологии) ассоциированных с беременностью металло-ферментов (ADAM-12, ADAMTS13), протеина плаценты 13 (PP13) и др. показатели для прогнозирования возможных генетических недостатков развития ребенка или осложнений беременности:

■ хромосомная патология (синдромы: Патау, Дауна, Тернера, Эдварда, Кляйнфельтера);
■ многоплодная беременность;
■ ранний гестоз;
■ резус-конфликт;
■ пузырное занесение;
■ угроза самовольного прерывания беременности;
■ фетоплацентарная недостаточность (хроническая);
■ антинатальная гибель плода;
■ неразвивающаяся беременность.

Врачи-лаборанты клинико-диагностических лабораторий, которые сотрудничают с акушерами и гинекологами должны иметь соответствующие пограничные значения этих показателей в зависимости от возраста эмбриона. Их количество определяют ИФА (иммуноферментным анализом) в сыворотке крови беременных, а также в амниотической жидкости после амниоцентеза.

AFP - белок, который производится желточным мешком и печенью плода, который развивается. С амниотической жидкостью он попадает в кровь матери, выделяется также с мочой. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Трубное бесплодие

… ведущая форма бесплодия у женщин - трубно-перитонеальная, частота которой колеблется от 40 до 70%.

Причиной трубной окклюзии чаще всего являются воспалительные процессы органов малого таза, вызванные инфекциями передаваемыми половым путем (гонореей, хламидиями, уреаплазмами, трихомонадами). Современной особенностью течения воспалительных заболеваний придатков матки является их стертый характер, с последующим развитием тяжелого деформирующего процесса в маточных трубах и трубно-перитонеального бесплодия. 

Причиной окклюзии маточных труб может быть не только воспаление инфекционной природы, но и спаечный процесс после операций на органах малого таза или брюшной полости, особенно после деструктивных форм аппендицита, миомэктомии, резекции яичников, сальпингоэктомии по поводу трубной беременности. Несмотря на то, что эндоскопический доступ при оперативном вмешательстве по поводу трубной беременности является более предпочтительным в плане послеоперационных осложнений и восстановления репродуктивной функции, по экстренным показаниям во многих стационарах до сих пор используется лапаротомный доступ и проводится удаление маточной трубы. По данным многих исследователей, у 70 ‐ 80% женщин после таких операций возникает бесплодие.

Кроме того, частой причиной вторичного трубного бесплодия являются осложнения после медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, внутриматочных оперативных вмешательств. К трубному бесплодию могут привести опухоли матки и яичников, при которых происходит либо механическое сдавление маточных труб, либо нарушается их функциональное состояние. Непроходимость маточных труб, обусловливаемая эндометриозом, встречается в 10 - 15% наблюдений. Другой специфической группой женщин с трубным бесплодием являются пациентки, желающие восстановить репродуктивную функцию после перевязки труб.

При подозрении на трубный фактор бесплодия проводится исследование проходимости маточных труб, традиционно используется метод гистеросальпингографии (ГСГ). Хотя ГСГ по-прежнему не утратила своего значения, в последнее время с целью исследования состояния маточных труб используется ультразвуковой метод гидрогистеросальпингоэхографии (ГГСЭГ). Для визуализации необходимо заполнение полости матки и маточных труб эхоконтрастным веществом, прослеживается движение раствора в матке и брюшной полости. Преимуществом метода ГГСЭГ по сравнению с ГСГ является: отсутствие лучевой нагрузки, меньшее число осложнений после манипуляции на фоне введения физиологического раствора по сравнению с рентгенконтрастным веществом, возможность оценки динамики поступления жидкости в брюшную полость нужное количество раз - через 5, 10, 20 , 40 минут (в том числе после введения при необходимости спазмолитических средств), наличие условий лучшей визуализации возможной патологии полости матки. 

Для эффективной диагностики трубно-перитонеального бесплодия может быть использована мультиспиральная компьютерная гистеросальпингография. Этот метод позволяет достоверно и точно определить не только сам факт проходимости маточных труб, но и характер патологического процесса, локализацию, поражение, соотношение с соседними органами, а также уточнить топографо-анатомическое состояние органов малого таза в рамках одного исследования. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Стоматологическая помощь беременным

Актуальность. Даже при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 90 - 95%, а заболеваний тканей пародонта достигает 90% (при токсикозах второй половины беременности поражение тканей пародонта достигает 100 % случаев). При этом формирование острого кариеса в ранее интактных зубах отмечено у 35 - 40% беременных. При этом клинической особенностью течения кариозного процесса (особенно при поздних токсикозах беременных) является острое течение, быстрое распространение не только по периферии, но и в глубину - к пульпе зуба, что приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса. У половины беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных наблюдаются при нормальном течении уже на 2 - 3 месяце беременности. Со второй половины беременности патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу диффузного катарального или гипертрофического гингивита, нередко появляются полипозные разрастания десны, эпулиды. По мере развития беременности пародонтопатии непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается. В отдаленные сроки (до 8 лет) гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение. Значительно более тяжело протекают поражения ротовой полости при токсикозах беременности.

Факторами риска возникновения и прогрессирования стоматологической патологии у беременной являются:

■ изменение реактивности организма в форме физиологического снижения иммунитета - иммуносупрессия, которая необходима для контроля отношений между организмом матери и плода, но которая в то же время чревата (вследствие угнетения колонизационной резистентности) избыточным ростом условно-патогенной микрофлоры полости рта;
■ недостаток в питании беременной макроэлементов (в первую очередь кальция и фосфора), микроэлементов, белка;
■ нерациональная гигиена полости рта;
■ игнорирование стоматологической диспансеризации (плановой санации, медикаментозной и немедикаментозной эндогенной и экзогенной профилактики) и др.

Обратите внимание: заболевания тканей пародонта начинают проявляться в I триместре беременности и прогрессируют в более поздние сроки. Поражения твердых тканей зубов (кариес, некариозные поражения) начинают проявляться в начале II триместра беременности и склонны к прогрессированию в дальнейшем. Поэтому успешная санация, направленная на сохранение и повышение уровня стоматологического здоровья беременной (и будущего ребенка), предусматривает максимально более раннее обращение к стоматологу, а также соблюдение рекомендаций и сроков последующих диспансерных осмотров (см. далее).

Таким образом, потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена следующими обстоятельствами:

■ во-первых, необходимостью в информировании беременной о факторах риска возникновения и прогрессирования стоматологической патологии (санитарно-просветительная работа стоматолога) и необходимостью в предварительной санации полости рта до начала беременности в целях сохранения здоровья будущей матери и тем самым создания наиболее благоприятных условий для развития плода: характер микроэкологии полости рта матери играет существенную роль в формировании микробиоценоза кожи и слизистых оболочек ребенка, а соответственно в профилактике развития стоматологических заболеваний у ребенка;

■ во-вторых, с изменениями стоматологического статуса с развитием беременности, который обусловлен возникновением патологических процессов в полости рта, характерных для периода беременности, а также обострением существующих ранее хронических одонтогенных очагов инфекции, что обусловлено деятельностью нейроэндокринной системы и формированием вторичного иммуно-дефицитного состояния;

■ в-третьих, наличие у беременной сопутствующей общесоматической патологии, которая встречается у них в 60 - 80% случаев (в настоящее время установлено, что общесоматическая патология создает фон, нередко является причиной осложнений течения беременности).

Исходя из выше изложенного каждая беременная в зависимости от ее стоматологического статуса обязательно должна быть включена наблюдающем ее акушером-гинекологом и стоматологом в одну из ниже перечисленных диспансерных групп (что способствует более благоприятному течению беременности, сохранению высокого уровня стоматологического здоровья будущей матери и ребенка): ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Острый аппендицит и беременность

Острые заболевания органов брюшной полости являются серьезным осложнением беременности. Их диагностика во время беременности крайне затруднительна. Объясняется это не только изменением топографии органов брюшной полости, гормонального и иммунологического баланса во время беремнности, но и реакцией самого организма на течение острого воспалительного процесса.

Во время беременности происходит разрыхление тканей малого таза, расширение кровеносных и лимфатических сосудов матки и таза, что создает благоприятные предпосылки для тромбообразования и распространение воспалительного процесса брюшной полости. Следует отметить, что значительное растяжение брюшины и смешение кишечника вверх беременной матки не приводит к возникновению, что также крайне затрудняет диагностику острых заболеваний органов брюшной полости у беременных женщин.

Рассмотрим такое острое заболевание органов брюшной полости во время беременности, как острый аппендицит. По данным В.С. Савельева (1986) у беременных это заболевание встречается в 0,7-1,2% случаев, а по данным В.Н. Серова, А.Н. Стрижакова, С.А. Маркина (1997) его частота колеблется от 3,2 до 5,2%. В первой половине беременности клиническая картина острого аппендицита мало чем отличается от клинической картины заболевание вне беременности. Для второй половине беременности характерна стертая клиническая картина заболевания.

При беременности возникают благоприятные условия для обострения хронического аппендицита, что связано с повышением уровня половых и кортикостероидных гормонов особенно в III триместре беременности, смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи, начиная с 20-21-й недели беременности (максимально к 37-38-й неделе). В результате смещения червеобразного отростка наблюдаются его перегибы, нарушение кровообращения, застой содержимого, отмечается также функциональная перестройка лимфоидной ткани.

Клиническая картина острого аппендицита характеризуется разнообразием симптомов, изменяющимся по мере течения воспалительного процесса. Различают катаральный, флегмонозный и гангренозный аппендицит. Ведущими симптомами острого аппендицита являются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3-4 часа они локализуются выше правой подвздошной области) и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки. Наблюдается тошнота, иногда рвота, повышение температуры до 37,6-38,0 °С. признаки Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, указывающие на раздражение брюшины при катаральном аппендиците, у беременных выражены меньше, чем у небеременных. По мере прогрессирования воспалительного процесса нарастают симптомы раздражению брюшины, усиливается защитное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, что свидетельствует о развитии флегмонозно-гангренозных изменений в отростке и наличии локального перитонита. При расположении слепой кишки и червеобразного отростка позади беременной матки симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют. В этих случаях положительным является псоас-симптом. важным диагностическим признаком острого аппендицита является динамика нарастания нейтрофильного лейкоцитоза (более 12 х 10*9/л) и учащение пульса (более 100-110 уд/мин), что указывает на наличие деструктивных процессов в червеобразном отростке.

Диагностика. Острый аппендицит у беременных необходимо дифференцировать с острым пиелонефритом, приступом почечнокаменной болезни, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом и панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки, прекрутом ножки кистомы или кисты яичника. В ранние сроки беременности острый аппендицит следует дифференцировать с внематочной беременностью и острым правосторонним сальпингоофоритом. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Беременность и эпилепсия

Практические неврологи и эпилептологи должны проводить постоянную, планомерную работу среди больных эпилепсией женщин, учитывая возможное их материнство.

Прежде всего обсуждаются вопросы контрацепции. Дело в том, что все препараты, обладающие энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, гексамидин, бензонал, дифенин, этосуксимид) снижают эффективность гормональных контрацептивов, поэтому одновременный прием антиэпилептических препаратов (АЭП) и комбинированных эстрогенгестагенных гормональных контрацептивов в 8–10% случаев может приводить к возникновению нежелательной беременности. В данной ситуации следует рекомендовать использовать барьерный метод контрацепции либо применять гормональные препараты с повышенным содержанием эстрогенов, однако данный аспект лучше обсудить с гинекологом-эндокринологом. Не снижают эффективность оральных контрацептивов такие препараты, как бензодиазепины, депакин, кеппра, ламиктал, топамакс (последний в терапевтической дозе до 200 мг/сут), поэтому их совместное назначение с гормональными контрацептивами не снижает эффективности последних.

Касаясь непосредственно проблемы беременности, прежде всего следует акцентировать внимание самой женщины и ее родственников на том, что беременность у больных эпилепсией должна планироваться.

Для успешного протекания беременности у больной эпилепсией женщины необходимо тесное сотрудничество невролога, акушера-гинеколога, генетика, терапевта, самой больной и ее родственников. Задача невролога заключается в подборе рациональной лекарственной терапии, при которой должна быть достигнута медикаментозная ремиссия заболевания с использованием минимальной дозировки АЭП.

• В идеальном случае терапия должна проводиться при помощи одного АЭП (монотерапия), с использованием наименьшей суточной дозы.

• Следующим немаловажным фактором успешности и «безопасности» терапии является применение препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества (депакин хроно, тегретол ЦР, финлепсин ретард). Благодаря отсутствию значительных колебаний концентрации АЭП в крови у дюрантных форм препаратов удается исключить пик концентрации, который наиболее неблагоприятно влияет в плане тератогенности, а при существенном падении уровня препарата в крови может развиться эпилептический приступ. Если у АЭП, при применении которого достигнута медикаментозная ремиссия заболевания, нет лекарственной формы с контролируемым высвобождением активного вещества, суточную дозу следует распределить на более частый дробный прием для исключения пиков концентрации в крови.

Основная цель медикаментозного лечения эпилепсии — достижение ремиссии заболевания. Однако это совершенно не означает, что больным эпилепсией женщинам нельзя беременеть при повторяющихся припадках. Дело в том, что фокальные без вторичной генерализации эпилептические приступы считаются безопасными для плода.

Поэтому, если не удалось достигнуть полной ремиссии заболевания, но удалось исключить генерализованные судорожные припадки, можно считать, что задача подготовительного этапа неврологом частично решена.

Следует помнить, что существует прямая зависимость между дозой АЭП и частотой врожденных уродств, а также между числом генерализованных припадков и частотой врожденных аномалий, следовательно, задача терапии заключается в достижении медикаментозной ремиссии при минимальной дозе АЭП. Если же удалось исключить генерализованные судорожные припадки, а дальнейшее наращивание дозы препарата не приводит к существенному эффекту, то следует ограничиться данной минимальной терапией. 

Генерализованные судорожные припадки сопровождаются грубыми аноксически-ишемическими нарушениями, в частности маточно-плацентарного кровообращения, поэтому их частое возникновение у больной является противопоказанием к беременности. Кроме того, противопоказаниями к беременности являются:

• труднокурабельная эпилепсия с частыми генерализованными припадками; • статусное течение заболевания;

• выраженные изменения личности больной эпилепсией. Беременность показана в случаях: • стойкой медикаментозной ремиссии заболевания;

• при субкомпенсации с редкими приступами.

Схема наблюдения за беременными, больными эпилепсией

При компенсированном состоянии эпилепсии с ремиссией эпилептических припадков регулярность наблюдения неврологом составляет 1 раз в 2 мес, акушером-гинекологом — согласно нормативам. При наблюдающихся парциальных припадках регулярность наблюдения неврологом — 1 раз в 1 мес; акушером-гинекологом — 1 раз в 2 нед. Больные эпилепсией должны знать, что им следует обращаться к эпилептологу при любом учащении эпилептических припадков. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Пренатальный скрининг

Введение. Многочисленные исследования показали, что при некоторых состояниях во время беременности и аномалиях плода отдельные ультразвуковые и лабораторные показатели будущих мам отличаются от средних показателей. Эти показатели были объединены в группы, названные пренатальным скринингом, проводимым в первом, втором и третьем триместрах беременности.

Пренатальный скрининг - комплекс безопасных медицинских исследований (лабораторных [биохимических] и ультразвуковых), направленный на выявление группы риска по развитию пороков плода во время беременности («пренатальный» означает «дородовый», «скрининг» - «просеивание»). Пренатальный скрининг рекомендуется проводить ! всем беременным женщинам. 

C помощью пренатального скрининга выявляются группы пациенток, у которых риск развития пороков плода выше, чем у других (группы повышенного риска). Группами повышенного риска являются такие группы пациенток, среди которых высока вероятность обнаружения той или иной патологии. Если женщина в результате обследования оказывается в группе риска, это не означает, что данная патология обязательно разовьется. Это означает только то, что у данной пациентки тот или иной вид патологии может возникнуть с большей вероятностью, чем у остальных женщин. 

Таким образом, группа риска не тождественна диагнозу. Женщина может находиться в группе риска, но никаких проблем в течение беременности может и не быть. И наоборот, женщина может не находиться в группе риска, но проблема у нее возникнуть может. 

Пренатальный скрининг выявляет группу риска по развитию следующих состояний: 

● хромосомные аномалии (синдром Дауна, синдром Эдвардса, дефекты нервной трубки, синдром Патау, триплоидии материнского происхождения, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Смита-Лемли-Опитца, синдром Корнели де Ланге); 
● нехромосомные патологии (внутриутробная гибель плода, позд-ний токсикоз, внутриутробная гипоксия, плацентарная недостаточность, отставание в развитии, преждевременные роды). 

Некоторые виды врожденных пороков у плода встречаются довольно часто, например, синдром Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом или трисомия 21). Это заболевание, так же как и некоторые другие врожденные заболевания, возникает в момент зачатия или на самых ранних стадиях развития зародыша и с помощью инвазивных методов пренатальной диагностики (биопсии ворсин хориона и амниоцентеза) может быть диагностировано на достаточно ранних сроках беременности. Однако такие методы сопряжены с риском целого ряда осложнений беременности: выкидыша, инфицирования плода, развития тугоухости у ребенка и т. д. В частности, риск развития выкидыша после таких исследований составляет 1:200. Поэтому эти исследования назначают только женщинам высоких групп риска после соответствующих диагностических обследований (пренатального скрининга) и консультаций у врачей-специалистов. К группам риска относятся женщины старше 35 и особенно старше 40 лет, а также пациентки с рождением детей с пороками развития в прошлом. Однако дети с синдром Дауна могут родиться и у совсем молодых женщин. 

В зависимости от проводимых исследований существуют следующие виды пренатального скрининга (риска пороков развития у плода): 

● биохимический скрининг: анализ крови на различные показатели; 
● ультразвуковой скрининг: выявление признаков аномалий развития с помощью УЗИ (УЗИ исследование должно быть максимально приближено к дате забора крови); 
● комбинированный скрининг: сочетание биохимического и ультразвукового скрининга (проводится в I и II триместрах беременности). 

Эффективное выявление хромосомных аномалий и врожденных пороков развития плода возможно только при правильной организации всех мероприятий пренатального скринига. При этом главным компонентом успеха являются централизация лабораторных исследований и экспертный уровень выполнения УЗИ врачами с подтвержденной компетенцией (сертификат FMF) при обязательном ежегодном аудите. Не смотря на то, что УЗИ имеет большую значимость в пренатальной диагностике хромосомных аномалий, его (УЗИ) эффективность зависит от многих субъективных факторов, тогда как биохимический метод является более объективным и способствует достоверной оценке риска. Ультразвуковые аппараты для проведения скрининговых исследований должны быть высокого класса со всеми сертифицированными программами для архивирования изображения и повторного просмотра, что позволяет стандартизировать УЗИ как верифицирующий метод пренатальной диагностики.  
Общей тенденцией в развиитии пренатального скрининга является желание получать достоверную информацию о риске развития тех или иных нарушений на как можно ранних сроках беременности. Поэтому комбинированный скрининг в конце первого триместра беременности (сроки 11 - 13 недель) позволяет приблизиться к эффективности классического биохимического скрининга второго триместра беременности. 

Для повышения эффективности пренатального скрининга обследование беременных женщин организовано по уровням. На 1-ом уровне проводятся скрининговое обследование беременных женщин с использованием биохимического генетического скрининга сывороточных маркеров в 1 и 2 триместров беременности, УЗИ-скрининга, позволяющее с высокой вероятностью формировать группы риска по возможным генетическим нарушениям плода. При выявлении отклонений в биохимических или УЗИ маркерах беременная направляется на второй уровень пренатального скрининга (см. далее). На 2-ой уровень пренатального скрининга, минуя 1-ый, направляются (сразу же при первой явке) беременные женщины: 

● в возрасте 35 лет и старше; 
● с наличием в анамнезе рождение ребенка с врожденными пороками развития (ВПР), хромосомной болезнью или моногенными наследственными заболеваниями; 
● с установленным семейным носительством хромосомных аномалий или генных мутаций; 
● с выявленными отклонениями в содержании сывороточных маркеров и УЗИ маркерами и др. (см. далее). 

ПЕРВЫЙ ЭТАП (1-Й УРОВЕНЬ) пренатального скрининга проводится в сроке 10 - 14 недели беременности и включает в себя: 

■ скрининговое ультразвуковое обследование (оптимально с 11 нед.+ 1 день до 13 нед.+ 6 дней по дате последней менструации): во время первого сеанса УЗИ врач фиксирует важнейшие показатели (бипариетальный размер - БПР, копчико-теменной размер головки - КТР), замеряет и контролирует основные характеристики беременности. Кроме того, производится замер толщины воротникового пространства – ТВП (позволяет определить вероятность развития у будущего ребенка синдрома Дауна; нормой является толщина пространства, не выходящая за рамки 3 мм), определяется размер носовой косточки. Информация обрабатывается в процессе комплексного исследования, которое позволяет определить опасность рождения малыша с хромосомными нарушениями. Помимо этого, УЗИ-диагностика позволяет тщательно исследовать структуру головного мозга плода. При наличии показаний врач может отправить пациентку на внеплановое ультразвуковое исследование вне зависимости от срока беременности. 

■ двойной биохимический тест (оптимально в 10 - 11 недель): забор крови у беременных женщин на маркеры врожденной патологии у плода, а именно ПАПП-А [PAPP-A] (плазменный альбумин, ассоциированный с беременностью, pregnancy associated plasma protein A) и бета-ХГЧ (свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина человеческого); с помощью двойного теста в I триместре рассчитываются риск обнаружения у плода синдрома Дауна (трисомия 21) и синдрома Эдвардса (трисомия 18); риск дефектов нервной трубки с помощью двойного теста посчитать нельзя, поскольку ключевым показателем для определения этого риска является α-фетопротеин, который начинает определятся в крови в нужных концентрациях только со второго триместра беременности; специальные компьютерные программы позволяют рассчитать комбинированный риск аномалий развития плода с учетом биохимических показателей, определяемых в двойном тесте первого триместра, результатов УЗИ, сделанного в сроки 11-13 недель беременности, веса, возраста матери и других параметров; если результаты теста в первом триместре указывают на группу риска хромосомных аномалий плода, для исключения диагноза хромосомных аномалий, пациентке обязательно назначается консультация врача-генетика (2-ой уровень). 

Обратите внимание: качественно проведенный комбинированный пренатальный скрининг I триместра делает ненужным проведение биохимического скрининга II триместра. В последнее время благодаря развитию и применению современных, автоматизированных, скоростных, высокоточных и конкордантных методик I биохимического скрининга (например, иммунохемилюминисцентных), а также благодаря высокому уровню ультразвукового скрининга для оценки риска врожденных пороков и хромосомной патологии у плода появились клиники пренатальной диагностики одного визита - onestop clin ics for assessment of risk (OSCAR). Скрининг болезни Дауна и большинства пороков проводится путем комбинированного обследования, включающего забор крови пациентки с определением биохимических маркеров из образцов сыворотки, УЗИ с последующим консультированием при однократном посещении клиники в 12-недельном сроке беременности. Выявляемость трисомии по 21 паре по системе OSCAR достигает 90% и имеет 5% ложноположительных заключений. В мире практикуется также пренатальный скрининг с использованием сухих образцов крови беременных, которые транспортируются в централизованные биохимические лаборатории для определения маркерных белков. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Скрининг для выявления синдрома Дауна

Синдром Дауна - давно известная хромосомная патология - трисомия по хромосоме 21, при которой чаще всего кариотип представлен 47 хромосомами вместо нормальных 46, поскольку хромосомы 21-й пары, вместо нормальных двух, представлены тремя копиями (трисомия). Возрастные первородящие женщины относятся к категории наиболее высокого риска по рождению у них ребенка с синдромом Дауна, поскольку у большинство из них имеют нарушения репродуктивных функций: бесплодие различного генеза, невынашивание, репродуктивные потери в анамнезе, экстрагенитальная и инфекционная патология и др. Это лишний раз подтверждает хорошо известный факт, что по мере увеличения возраста беременной женщины возрастает риск рождения ребенка с синдромом Дауна.

Из характерных внешних признаков синдрома Дауна отмечают плоское лицо с раскосыми глазами (как у монголоидной расы, поэтому раньше это заболевание называли монголизмом - mongolism), широкими губами, широким плоским языком с глубокой продольной бороздой на нем. Голова круглая, скошенный узкий лоб, ушные раковины уменьшены в вертикальном направлении, с приросшей мочкой, глаза с пятнистой радужной оболочкой (пятна Брушфельда - Brushfield's spots). Волосы на голове мягкие, редкие, прямые с низкой линией роста на шее. Для людей с синдромом Дауна характерны изменения конечностей – укорочение и расширение кистей и стоп (акромикрия). Мизинец укорочен и искривлен, на нем только две сгибательные борозды. На ладонях только одна поперечная борозда (четырехпалая). Отмечаются неправильный рост зубов, высокое небо, изменения со стороны внутренних органов, особенно пищевого канала и сердца, умственная отсталость (олигофрения).

Многократно предпринимавшиеся попытки найти эффективные средства терапии оказались безуспешными. Это объясняется тем, что помимо поражения центральной нервной системы, ведущего к умственной недостаточности, в патологический процесс вовлекаются многие другие органы и системы (врожденные пороки сердца, поражение органов желудочно-кишечного тракта, нарушение кроветворной, эндокринной систем и пр.). Рождение ребенка с синдромом Дауна всегда трагедия для семьи, которой приходится решать очень трудные морально-этические и другие проблемы, вплоть до отказа от ребенка еще в родильном доме или же связанные с воспитанием его в домашних условиях. Являясь инвалидами с детства, эти дети нуждаются в постоянном медицинском и педагогическом надзоре, обучении элементарным правилам поведения и санитарной гигиене. Современная медицина позволяет успешно преодолевать возникновение у них соматических и инфекционных заболеваний. Врожденные пороки развития подвергаются хирургической коррекции, и теперь продолжительность жизни больных может достигать 40-60 лет. В настоящее время синдром Дауна - сложный и «загадочный» объект для пренатальной диагностики, если он не сопровождается грубыми пороками развития или обнаружением классических эхографических и биохимических маркеров. Перечисленные обстоятельства являются постоянным стимулом для поиска доступных и объективных маркеров ранней пренатальной диагностики с целью профилактики синдрома Дауна.

Согласно современной концепции пренатальной профилактики пороков развития и хромосомных заболеваний, важнейшим является формирование групп высокого риска по данной патологии во время беременности и до ее наступления. В нашей стране уровни и порядок проведения пренатальной диагностики регламентированы приказом Минздрава №457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике врожденных и наследственных заболеваний у детей». Поиск ранних маркеров синдрома Дауна ведется по трем основным направлениям: ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

РАРР-А (ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы)

РАРР-А в пренатальном скрининге первого триместра беременности - маркер риска синдрома Дауна и других хромосомных аномалий плода, таких как синдромы Эдвардса, Патау, Клайнфельтера, Корнелии де Ланге, Шершевского-Тернера и др.

Функции РАРР-А. РАРР-А высокомолекулярный гликопротеин (м.в. около 800 кДа). При беременности вырабатывается в большом количестве трфобластом и поступает в материнскую систему циркуляции, концентрация его в сыворотки крови матери увеличивается с увеличением срока беременности. По биохимическим свойствам РАРР-А относится к металлопротеазам. Он обладает способностью расщеплять один из белков, связывающих инсулиноподобный фактор роста. Это вызывает повышение биодоступности инсулиноподобного фактора роста, который является важным фактором развития плода во время беременности. Предполагается, что РАРР-А учувствует также в модуляции иммунного ответа материнского организма при беременности. РАРР-А ингибирует пролиферативную активность лимфоцитов, поэтому он входит в группу белков-иммуносупрессоров, к которым относится ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) трофобластический бета-1-глобулин (ТБГ), альфа-фетопротеин (АФП) и гликоделин. Эти белки in vivo обеспечивают подавление иммунологической реактивности материнского организма по отношению к развивающемуся плоду.

Ряд серьезных клинических исследований свидетельствует о диагностической значимости РАРР-А в качестве скрининговго маркера риска хромосомных аномалий плода на ранних сроках беременности (в первом триместре), что является принципиально важным в диагностике хромосомных аномалий. Уровень РАРР-А значительно снижен при наличии у плода трисомии 21 (синдром Дауна) или трисомии 18 (синдром Эдвардса) и др. Кроме того, этот тест информативен также пни оценке угрозы выкидыша и остановки беременности на малых сроках ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Сахарный диабет и беременность

Диагностика явного диабета у беременных основана на наличии гипергликемии и глюкозурии. Однако признак наличия сахара в моче ненадежен, так как при беременности происходит временное нарушение функции почек, сопровождаемое «физиологической глюкозурией», поэтому диагноз «сахарный диабет», основанный только на результате анализа мочи, может оказаться ложным.

Всем беременным необходимо уже при первом обращении в женскую консультацию исследовать уровень сахара крови натощак на фоне обычной диеты и физической активности за 3 (три) дня до исследования. То есть беременная должна есть все продукты, которыми обычно питается, не исключая ничего из своего рациона питания!

Если результаты первого исследования соответствуют норме, то повторно необходимо измерить уровень сахара в крови или провести тест с нагрузкой глюкозой (решает врач) на 24-28-й неделях беременности. На более ранних сроках гестационный сахарный диабет часто не выявляется, а установление диагноза после 28-й недели не всегда предотвращает развитие осложнений у плода. У беременных женщин уровень сахара в крови натощак 4-5,2 ммоль/л, через 2 часа после еды – не выше 6,7 ммоль/л. У здоровых беременных уровень глюкозы крови значительно ниже по сравнению с небеременными женщинами. Это связано с особенностями обмена веществ и изменением гормонального статус во время беременности.

До 50% случаев заболевания у беременных составляет транзиторный (преходящий) диабет. Эта форма диабета связана с беременностью, признаки заболевания исчезают после родов, возможно возобновление диабета при повторной беременности. Выделяют латентный (или субклинический) диабет, при котором могут отсутствовать клинические его признаки, и диагноз устанавливается по измененной пробе на толерантность (чувствительность) к глюкозе. Начиная с 20 недели беременности, в организме женщины нарастает уровень гормонов беременности, которые частично блокирую действие инсулина. Чтобы поддержать сахар крови в пределах нормы, поджелудочная железа здоровой беременной женщины вырабатывает повышенное количество инсулина (!!! в 2-3 раза больше. чем вне беременности). Если бета-клетки поджелудочной железы не справляются с повышенной для них нагрузкой. то возникает относительный или абсолютный дефицит инсулина и развивается гестационный сахарный диабет.

Почти у 50% беременных при тщательном обследовании можно выявить глюкозурию. Все беременным данной группы необходимо проводить определение сахара крови натощак, и при получении цифр выше 6,6 ммоль/л показано проведение пробы на толерантность к глюкозе. В течение беременности необходимо повторное исследование гликемического и глюкозурического профиля. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Внутрипеченочный холестаз беременных

К желтухам, которые обусловлены патологией беременности, относятся внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ), острая жировая дистрофия печени беременных, желтуха на фоне гестоза, желтуха при чрезмерной рвоте беременных. К желтухам, обусловленным сопутствующими заболеваниями, встречающимися на протяжении беременности, возникающим во время беременности, относятся острые вирусные гепатиты (ОВГ), обусловленные вирусами гепатита А, В, С, D, Е, вирусами желтой лихорадки, Эпштейна-Барр, простого герпеса I и II типов, цитомегаловирусом) лекарственные, токсические (алкоголь), обструкция общего желчного протока (механическая желтуха), некоторые бактериальные, паразитарные инфекции, сепсис, а также заболевания, предшествующие беременности (хронические заболевания печени - ХЗП - разной этиологии, гемолитические анемии, семейные негемолитические гипербилирубинемии и некоторые другие).

Внутрипеченочный холестаз беременных (ранее применявшиеся термины – «холестатический гепатоз беременных», «доброкачественный рецидивирующий холестаз беременных», «адиопатическая желтуха беременных», «зуд беременных») – вторая по частоте (после ОВГ) причина возникновения желтухи у беременных, обусловливающая до 20 - 25% ее случаев. Этиология ВХБ неизвестна. Предполагается, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены.

Клиника. ВХБ характеризуется началом, как правило, в III триместре (реже во II триместре), нарастанием клинических проявлений к родам и исчезновением их сразу после родов, рецидивирующим характером при повторных беременностях (не всегда), нередко наличием кожного зуда во время беременности у матери, сестер. Основное клиническое проявление ВХБ - кожный зуд, опережающий появление желтухи (желтуха может не развиться). Желтуха, как правило, неинтенсивная, сопровождается потемнением мочи, осветлением кала. Общее состояние больных не страдает. Характерно не более чем 5-кратное повышение уровня билирубина сыворотки крови, повышение уровней щелочной фосфатазы в 7–10 раз, γ-глутамил-трансферазы, желчных кислот; лишь небольшое повышение аспартат-аминотрансферазы или аланин-аминотрансферазы (АСТ/АЛТ). Гистологические изменения в печени представляют собой простой холестаз.

Прогноз состояния благоприятный, однако увеличивается частота преждевременных родов. В связи с нарушением всасывания витамина К возможны гипопротромбинемия и увеличение риска послеродовых кровотечений.

Диагностика ВХБ, как правило, не вызывает больших затруднений, особенно при наличии анамнестических данных о рецидивирующем характере холестаза или наследственной предрасположенности. Круг состояний, с которыми должен проводиться дифференциальный диагноз, ограничен заболеваниями, характеризующимися синдромом холестаза: обтурационной желтухой, холестатической формой ОВГ, лекарственным гепатитом, некоторыми формами ХЗП. Обтурационная желтуха исключается на основании клинической картины (отсутствие при ВХБ болевого абдоминального синдрома) и результатов ультразвукового исследования желчевыводящих путей. ОВГ помогают исключить незначительное при ВХБ изменение показателей цитолиза (АСТ/АЛТ), отсутствие сывороточных вирусных маркеров. Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз ВХБ с дебютом во время беременности до того латентно протекавшего ХЗП (первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, хронического гепатита с синдромом холестаза). Нередко диагноз ХЗП может быть установлен лишь после разрешения беременности на основании нехарактерного для ВХБ сохранения клинических и лабораторных признаков холестаза и морфологического исследования печени. Проведение биопсии печени во время беременности в таких случаях, как правило, не требуется, так как это не влияет на тактику ведения беременной (и при ВХБ, и при ХЗП прерывание беременности в III триместре не показано, уменьшение проявлений холестаза может быть достигнуто назначением холестирамина). Следует подчеркнуть, что при холестатических формах поражения печени, а также хроническом гепатите разной этиологии (аутоиммунном, вирусном или лекарственном), сопровождающемся синдромом холестаза, нарастание проявлений холестаза, обусловленное влиянием эстрогенов, наблюдается во II–III триместрах. Нарастание признаков холестаза у беременных приводит к увеличению риска недонашивания плода, мертворождений.

Лечение ВХБ. В качестве основного патогенетического средства при внутрипеченочном холестазе применяется урсодеоксихолевая кислота.

---

источник: статья «Внутрипеченочный холестаз беременных» В.Н.Кузьмин, Кафедра репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ; журнал «Женская консультация» №3 2010

Прибавка массы тела во время беременности

Скорость метаболизма жировой ткани регулируется генетическими факторами и особенностями пищевого поведения. Вероятно, те же механизмы контролируют прибавку массы тела во время беременности и сохранение массы тела после родов. В течение I и II триместров беременности прогестерон контролирует аккумуляцию жировой ткани, а в III триместре отвечает за мобилизацию накопленного в депо жира. Возможно, вклад в накопление лишней массы тела вносит лептин, который у беременных секретируется не только жировой тканью, но и плацентой.

Следует отметить, что показатели прироста массы тела (ПМТ) у женщин в период беременности неуклонно растут. Так, если до 1940-хгодов ПМТ за беременность составлял 8 - 10 кг, в 1980-е годы - 13 - 15 кг, то в 1990-е годы достигал 15 - 18 кг. В то же время на 50 - 100% увеличилось количество женщин репродуктивного возраста с избыточной массой тела. Общий ПМТ за время беременности может варьировать в широких пределах, однако следует помнить, что здоровая женщина должна набрать за период беременности не более 25% своего первоначального веса. Основные составляющие ПМТ во время беременности: 

● плод (3,5 кг);
● плацента (700 г);
● околоплодные воды (900 г);
● молочные железы (800 г);
● матка (800 г);
● объем крови (1 кг 800 г);
● жировая ткань (3,5 кг); итого – 12 кг. 

Именно на 12 кг ориентируются российские акушеры-гинекологи при ведении беременных с исходно нормальной массой тела (при этом необходимо учитывать, что прибавка массы тела за беременность при многоплодии должна быть не менее 18 - 20 кг, при этом большое значение имеет прибавка массы до 24 недель - не менее 11 кг) ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Геморрой у беременных и родильниц

Актуальность. Беременность и роды являются одним из основных провоцирующих факторов развития геморроя у женщин, что связано с застоем крови из-за повышенного внутрибрюшного давления (по статистике, более 50% беременных страдают данным заболеванием, в послеродовом периоде их число возрастает до 80%). Провоцирующим фактором могут являться и запоры, нередко возникающие у беременных вследствие гипотонического состояния прямой кишки. По мере увеличения срока беременности вероятность появления геморроя возрастает. Однако у женщин с семейной предрасположенностью к венозной патологии, как правило, геморрой появляется уже в I - начале II триместра, ибо застой крови в венах таза и нижней половины туловища усугубляет как патологию кавернозной ткани прямой кишки, так и вен обычного строения. Замечено, что геморрой возникает чаще при первой и второй беременности, чем при последующих. 

Обратите внимание! Наличие геморроя не принимается во внимание при выборе метода родоразрешения, однако его нельзя не учитывать при составлении тактики ведения беременности и послеродового периода. Это заболевание следует выявлять активно, поскольку больные иногда умалчивают о нем, стесняясь или считая, что геморрой непременно сопровождает беременность.

Клинические симптомы геморроя при беременности не отличаются от таковых при обычном течении заболевания и могут проявляться в виде двух клинических форм - острого приступа и хронического течения. По данным ряда авторов, в 13% случаев беременные женщины не предъявляют характерных для геморроя жалоб, но при объективном обследовании на стенках заднепроходного канала в типичных местах обнаруживаются геморроидальные узлы. В связи с этим целесообразно у всех беременных женщин при первом же осмотре в женской консультации пальцевое исследование прямой кишки и по показаниям, на начальных стадиях беременности, ректоскопию для выявления бессимптомного геморроя. Своевременное выявление таких пациенток и проведение у них профилактических мер дает возможность во многих случаях предупредить развитие этого синдрома, осложняющего течение родов и послеродового периода. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Запоры при беременности

Актуальность. При упорных запорах возможны осложнения беременности, такие как вульво-вагиниты, кольпиты (нарушение транспорта лактобактерий из прямой кишки во влагалище, что в ряде случаев является причиной серьезных инфекционных осложнений беременности, родов и послеродового периода), угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела. Зпоры у беременных могут привести к появлению анальных трещин, рецидивирующего геморроя, сфинктерита.

Причины. Чаще всего запоры при беременности возникают в период от 17-й до 36-й недели (гестации). Это обусловлено следующими причинами:

1. значительные изменения во взаимном расположении органов брюшной полости, в большей степени затрагивающие кишечник (в поздние сроки беременность приводит к изменению топографо-анатомических характеристик матки, которая постепенно увеличивается в размерах и сдавливает органы брюшной полости - это приводит к застойным явлениям и снижению перистальтики кишечника); 
2. повышенная концентрация прогестерона и его метаболитов - в лабораторных условиях установлено, что прогестерон значительно снижает силу сокращений мышц толстой кишки (прогестерон действует расслабляюще не только на мускулатуру матки и желудочно-кишечный тракт, но и на другие гладкомышечные органы, в т.ч. и на мочевыводящие пути); также предполагается, что высокий уровень прогестерона во время беременности приводит к повышенной продукции ренина; в дальнейшем нарастающая активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вызывает повышенную абсорбцию (всасывание) воды в толстой кишке - дефицит жидкости в сочетании с малым количеством растительных волокон, способных удерживать воду, приводит к формированию небольшого объема чрезмерно плотных по консистенции каловых масс, которые трудно эвакуировать); 
3. снижение концентрации мотилина - одного из главных регуляторов моторики желудка и кишечника (нормализация его уровня наблюдается через неделю после родов); отмечено также, что в период беременности снижается чувствительность рецепторов кишечника к биологически активным веществам (серотонину, ацетилхолину), которые способны активизировать его работу; 
4. сниженная (во время беременности) восприимчивость мускулатуры кишечника к веществам, стимулирующим перистальтику, вследствие защитной реакции организма, предотвращающей угрозу прерывания беременности (кишечник и матка имеют общую иннервацию - единство системы кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции матки и толстой кишки, поэтому всякая чрезмерная перистальтика может стимулировать сократительную деятельность матки; таким образом, снижение возбудимости матки одновременно сопровождается снижением возбудимости, – перистальтики, - кишечника); 
5. развивающиеся при беременности (особенно у женщин с хроническим невынашиванием беременности или страдавших длительным бесплодием): эмоциональная лабильность, подверженность стрессам и необоснованным страхам - вызывают неврогенное (невротическое, психосоматическое) снижение моторики кишечника (современная медицина располагает данными, что запоры у беременных в значительной степени обусловлены психологическими факторами; ! характерно, что у родильниц и беременных запоры возникают примерно с той же частотой, что и проявления общего невроза); 
6. существует группа будущих мам, которые вступают в беременность, уже имея запор; женщины, страдающие запорами вне беременности и злоупотребляющие в связи с этой проблемой определёнными лекарственными препаратами, формируют для себя стиль жизни с проблемой запора (во время беременности необходимо скорректировать этот стиль, сменив или добавив препараты, которые не окажут влияния на течение беременности); 
7. причинами запоров у беременных могут являться также изменение качества пищи, применение различных препаратов (прогестерон, токолитики - при угрозе самопроизвольного выкидыша; препараты железа, кальция и др.); малоактивный образ жизни, снижение физической нагрузки, соблюдение постельного режима (при угрозе прерывания беременности, а для нормальной двигательной функции кишечника требуется хотя бы минимальная физическая активность); показано, что женщины, страдающие запорами, в первом и втором триместрах имеют меньше физических нагрузок, чем здоровые. 

Клиника. У беременных женщин при запорах происходит снижение частоты стула (1 раз в неделю и реже), изменение консистенции кала, могут возникать боли и дискомфорт, чаще в левой половине живота, чувство неполного опорожнения кишечника. При атонических запорах каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные. Нередко начальная порция очень плотная, большего, чем в норме, диаметра; конечная - полуоформленная. Дефекация происходит с большим трудом, очень болезненна; вследствие надрывов слизистой оболочки анального канала на поверхности каловых масс могут быть прожилки свежей крови. При спастических запорах испражнения приобретают форму овечьего кала. Запоры часто сопровождаются метеоризмом, спастической болью в животе. Болевые ощущения могут возникать без причины или после волнения, физической нагрузки. Отрицательные эмоции, как правило, вызывают приступ острой боли или обострение постоянной боли в животе. Иногда боль иррадиирует в поясницу, ногу, задний проход, половые органы. Некоторые женщины наряду с болью ощущают жжение в прямой кишке и зуд в области заднепроходного отверстия. Часто возникают жалобы на тошноту, затруднение отхождения газов.

Диагностика. Для диагностики запора, впервые возникшего во время беременности, возможно использование упрощенных критериев, в которых, в частности, не оговаривается продолжительность существования симптомов: стул реже трех раз в неделю; плотный стул, необходимость чрезмерного натуживания; ощущение неполного опорожнения.

Принципы лечения: ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ