Бессимптомная бактериурия (ББ), согласно общепринятому в мире определению IDSA (Американского общества инфекционных болезней) - это выделение 10*5 и более бактерий в 1 мл мочи, полученной от лиц, не имеющих клинических симптомов инфекций мочевыводящих путей (ИМП). В отечественных клинических рекомендациях ББ рассматривается наряду с острым циститом и пиелонефритом в качестве одной из основных нозологических форм ИМП у беременных. Оптимальный срок беременности для скрининга на ББ - 12 - 16 недель.
ПРАВИЛА СБОРА МОЧИ для лабораторного исследования
В настоящее время стандартный критерий ББ - выделение микроорганизмов в количестве ≥105 КОЕ/мл подвергается критике, как чрезмерно строгий для беременных. Такой подход обосновывается результатами исследований, согласно которым уже при выделении бактерий из мочи в количестве 10*2 - 10*4 КОЕ/мл наблюдается повышенная частота акушерских, неонатальных и урологических осложнений.
Согласно результатам ряда исследований, проведенных в разных странах, частота ББ составляет от 3,% до 25%. Частота выявления ББ увеличивается в процессе развития беременности. ББ чаще развивается при повторной беременности.
Факторы иска ББ и ИМП у беременных: гормональные изменения и значимое увеличение матки в размерах вызывают снижение перистальтики собирательной системы почек и мочеточников, гипоактивность мочевого пузыря, механическую обструкция мочевых путей (что приводит к стазу мочи). Также фактором риска развития ББ и ИМП у беременных является наличие у них иммуносупрессивного состояния.
В ряде систематических обзоров на основании проведенного мета-анализа показана безусловная опасность ББ для беременных, так как это состояние является фактором риска развития ряда тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкий вес новорожденных). Рядом авторов установлено, что даже при бактериурии с выделением небольшого количества микроорганизмов, по сравнению с женщинами без ББ, наблюдается увеличение развития у беременной острых воспалительных заболеваний органов мочевыделительной системы - в 4 раза, анемии - в 5,8 раза, воспалительной инфильтрации в плодных оболочках - в 5,8 раза, преждевременного излития околоплодных вод - в 4,3 раза, частоты рождения доношенных новорожденных с признаками морфо-функциональной незрелости - в 5 раз, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар 7 баллов и ниже - в 5,2 раза, рождения детей с уменьшением масса-ростового показателя ниже 60 - в 5,7 раза (Каптильный В. А., 2008).
Лечение ББУ обязательно у беременных женщин, поскольку риск развития восходящей острой ИМП составляет 20 - 40%. При назначении антибактериальной терапии учитываются результаты микробиологического посева мочи, чувствительность уропатогена и его резистентность к антимикробному препарату. Кроме того, при выборе антимикробного препарата у беременных учитывается безопасность используемого препарата (критерии FDA - Food and Drug Administration) для плода, высокая активность и низкий уровень резистентности возбудителя к препарату, концентрация препарата в моче и комплаентность. Выбор препаратов, применение которых безопасно во время беременности, ограничен. При отсутствии достоверной информации о безопасности антибактериального препарата во время беременности, он не назначается.
Абсолютно противопоказанными к применению во время беременности являются:
■ фторхинолоны (хондротоксичекое действие, развитие артропатии у плода);
■ оксолиновая кислота и пипемидиновая кислота (фетотоксические эффекты);
■ тетрациклины (дефекты формирования скелета, зубной эмали у плода);
■ ко-тримоксазола в I триместе (влияние на развитие нервной трубки у плода) и III триместре (гипербилирубинемия и ядерная желтуха у плода);
■ аминогликозиды (риск ото- и нефротоксичности, нарушения нейромышечного проведения, повреждения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода);
■ нитроксолин (периферические полиневриты и атрофия зрительного нерва).
Безопасными в лечении ББ являются:
■ фосфомицина трометамол 3 г однократно;
■ нитрофурантоин (после 36 недели беременности использование нежелательно, поскольку возможно развитие гемолитической анемии у плода и новорожденного) 100 мг 2 раза в сутки;
■ цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим 250 мг 2 раза в день; цефиксим 400 мг 1 раз в сутки; цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки);
■ защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 2 раза в сутки).
Курс антибактериальной терапии ББУ у беременных составляет от 3 до 7 дней. Цель леченая - эрадикация ББ. После проведенного лечения ББ у беременных следует провести контрольное культуральное исследование мочи. При повторном обнаружении бактериурии назначается повторное лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При повторяющейся ББ во время беременности возможно применение низкодозовой антибактериальной терапии до родов и в течение 2-х недель после родов с ежемесячным бактериологическим контролем, исключение структурно-функциональных нарушений, способствующих нарушению пассажа мочи.
В качестве препарата выбора для терапии ББ у беременных рекомендуется фосфомицина трометамол. Препарат обладает наивысшей активностью в отношении основных возбудителей ББ. Высокая концентрация препарата в моче сохраняется в течение 3 суток. Показано, что однократное назначение фосфомицина так же эффективно, как 7-дневный курс амоксициллин-клавуланата. При очень высокой степени колонизации мочевых путей допускается повторное назначение препарата в дозе 3 г внутрь через 24 ч. Следует отметить, что фосфомицин нельзя принимать длительными курсами, что ограничивает его применение для лечения пиелонефрита, но не влияет на ведущую роль фосфомицина в лечении ББ.
Альтернативой антибактериальной терапии ББ является применение препаратов клюквы. Они очень часто используются для лечения и профилактики ИМП. Экстракт клюквы показал свою антиадгезивную активность ex vivo и in vivo в отношении E. coli. В многочисленных исследованиях изучали влияние различных форм и концентраций клюквы. При этом результаты были абсолютно разнообразными. В 2012 г. выполнен обзор литературы Cochrane, указавший на наличия снижения риска на 0,62 у женщин и детей, пьющих клюквенный сок. Еще одно выполненное рандомизированное исследование по сравнению применения клюквенного сока и плацебо не выявило каких-либо различий в показателе отсрочки развития эпизодов ИМП. В настоящее время в рекомендациях профессиональных ассоциаций отсутствуют указания на целесообразность применения препаратов клюквы для терапии бессимптомной бактериурии, что прежде всего обусловлено малым количеством достоверных научных работ, подтверждающих эффективность данных препаратов. На сегодняшний день, однако, доказана безопасность применения экстракта клюквы у беременных женщин, что диктует необходимость инициации большего количества достоверных рандомизированных исследований, где были бы разработаны рекомендации по применению подобных препаратов в терапии бессимптомной бактериурии беременных.
ПРАВИЛА СБОРА МОЧИ для лабораторного исследования
В настоящее время стандартный критерий ББ - выделение микроорганизмов в количестве ≥105 КОЕ/мл подвергается критике, как чрезмерно строгий для беременных. Такой подход обосновывается результатами исследований, согласно которым уже при выделении бактерий из мочи в количестве 10*2 - 10*4 КОЕ/мл наблюдается повышенная частота акушерских, неонатальных и урологических осложнений.
Согласно результатам ряда исследований, проведенных в разных странах, частота ББ составляет от 3,% до 25%. Частота выявления ББ увеличивается в процессе развития беременности. ББ чаще развивается при повторной беременности.
Факторы иска ББ и ИМП у беременных: гормональные изменения и значимое увеличение матки в размерах вызывают снижение перистальтики собирательной системы почек и мочеточников, гипоактивность мочевого пузыря, механическую обструкция мочевых путей (что приводит к стазу мочи). Также фактором риска развития ББ и ИМП у беременных является наличие у них иммуносупрессивного состояния.
В ряде систематических обзоров на основании проведенного мета-анализа показана безусловная опасность ББ для беременных, так как это состояние является фактором риска развития ряда тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкий вес новорожденных). Рядом авторов установлено, что даже при бактериурии с выделением небольшого количества микроорганизмов, по сравнению с женщинами без ББ, наблюдается увеличение развития у беременной острых воспалительных заболеваний органов мочевыделительной системы - в 4 раза, анемии - в 5,8 раза, воспалительной инфильтрации в плодных оболочках - в 5,8 раза, преждевременного излития околоплодных вод - в 4,3 раза, частоты рождения доношенных новорожденных с признаками морфо-функциональной незрелости - в 5 раз, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар 7 баллов и ниже - в 5,2 раза, рождения детей с уменьшением масса-ростового показателя ниже 60 - в 5,7 раза (Каптильный В. А., 2008).
Лечение ББУ обязательно у беременных женщин, поскольку риск развития восходящей острой ИМП составляет 20 - 40%. При назначении антибактериальной терапии учитываются результаты микробиологического посева мочи, чувствительность уропатогена и его резистентность к антимикробному препарату. Кроме того, при выборе антимикробного препарата у беременных учитывается безопасность используемого препарата (критерии FDA - Food and Drug Administration) для плода, высокая активность и низкий уровень резистентности возбудителя к препарату, концентрация препарата в моче и комплаентность. Выбор препаратов, применение которых безопасно во время беременности, ограничен. При отсутствии достоверной информации о безопасности антибактериального препарата во время беременности, он не назначается.
Абсолютно противопоказанными к применению во время беременности являются:
■ фторхинолоны (хондротоксичекое действие, развитие артропатии у плода);
■ оксолиновая кислота и пипемидиновая кислота (фетотоксические эффекты);
■ тетрациклины (дефекты формирования скелета, зубной эмали у плода);
■ ко-тримоксазола в I триместе (влияние на развитие нервной трубки у плода) и III триместре (гипербилирубинемия и ядерная желтуха у плода);
■ аминогликозиды (риск ото- и нефротоксичности, нарушения нейромышечного проведения, повреждения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода);
■ нитроксолин (периферические полиневриты и атрофия зрительного нерва).
Безопасными в лечении ББ являются:
■ фосфомицина трометамол 3 г однократно;
■ нитрофурантоин (после 36 недели беременности использование нежелательно, поскольку возможно развитие гемолитической анемии у плода и новорожденного) 100 мг 2 раза в сутки;
■ цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим 250 мг 2 раза в день; цефиксим 400 мг 1 раз в сутки; цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки);
■ защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 2 раза в сутки).
Курс антибактериальной терапии ББУ у беременных составляет от 3 до 7 дней. Цель леченая - эрадикация ББ. После проведенного лечения ББ у беременных следует провести контрольное культуральное исследование мочи. При повторном обнаружении бактериурии назначается повторное лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При повторяющейся ББ во время беременности возможно применение низкодозовой антибактериальной терапии до родов и в течение 2-х недель после родов с ежемесячным бактериологическим контролем, исключение структурно-функциональных нарушений, способствующих нарушению пассажа мочи.
В качестве препарата выбора для терапии ББ у беременных рекомендуется фосфомицина трометамол. Препарат обладает наивысшей активностью в отношении основных возбудителей ББ. Высокая концентрация препарата в моче сохраняется в течение 3 суток. Показано, что однократное назначение фосфомицина так же эффективно, как 7-дневный курс амоксициллин-клавуланата. При очень высокой степени колонизации мочевых путей допускается повторное назначение препарата в дозе 3 г внутрь через 24 ч. Следует отметить, что фосфомицин нельзя принимать длительными курсами, что ограничивает его применение для лечения пиелонефрита, но не влияет на ведущую роль фосфомицина в лечении ББ.
Альтернативой антибактериальной терапии ББ является применение препаратов клюквы. Они очень часто используются для лечения и профилактики ИМП. Экстракт клюквы показал свою антиадгезивную активность ex vivo и in vivo в отношении E. coli. В многочисленных исследованиях изучали влияние различных форм и концентраций клюквы. При этом результаты были абсолютно разнообразными. В 2012 г. выполнен обзор литературы Cochrane, указавший на наличия снижения риска на 0,62 у женщин и детей, пьющих клюквенный сок. Еще одно выполненное рандомизированное исследование по сравнению применения клюквенного сока и плацебо не выявило каких-либо различий в показателе отсрочки развития эпизодов ИМП. В настоящее время в рекомендациях профессиональных ассоциаций отсутствуют указания на целесообразность применения препаратов клюквы для терапии бессимптомной бактериурии, что прежде всего обусловлено малым количеством достоверных научных работ, подтверждающих эффективность данных препаратов. На сегодняшний день, однако, доказана безопасность применения экстракта клюквы у беременных женщин, что диктует необходимость инициации большего количества достоверных рандомизированных исследований, где были бы разработаны рекомендации по применению подобных препаратов в терапии бессимптомной бактериурии беременных.
