Трубное бесплодие

… ведущая форма бесплодия у женщин - трубно-перитонеальная, частота которой колеблется от 40 до 70%.

Причиной трубной окклюзии чаще всего являются воспалительные процессы органов малого таза, вызванные инфекциями передаваемыми половым путем (гонореей, хламидиями, уреаплазмами, трихомонадами). Современной особенностью течения воспалительных заболеваний придатков матки является их стертый характер, с последующим развитием тяжелого деформирующего процесса в маточных трубах и трубно-перитонеального бесплодия. 

Причиной окклюзии маточных труб может быть не только воспаление инфекционной природы, но и спаечный процесс после операций на органах малого таза или брюшной полости, особенно после деструктивных форм аппендицита, миомэктомии, резекции яичников, сальпингоэктомии по поводу трубной беременности. Несмотря на то, что эндоскопический доступ при оперативном вмешательстве по поводу трубной беременности является более предпочтительным в плане послеоперационных осложнений и восстановления репродуктивной функции, по экстренным показаниям во многих стационарах до сих пор используется лапаротомный доступ и проводится удаление маточной трубы. По данным многих исследователей, у 70 ‐ 80% женщин после таких операций возникает бесплодие.

Кроме того, частой причиной вторичного трубного бесплодия являются осложнения после медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей, внутриматочных оперативных вмешательств. К трубному бесплодию могут привести опухоли матки и яичников, при которых происходит либо механическое сдавление маточных труб, либо нарушается их функциональное состояние. Непроходимость маточных труб, обусловливаемая эндометриозом, встречается в 10 - 15% наблюдений. Другой специфической группой женщин с трубным бесплодием являются пациентки, желающие восстановить репродуктивную функцию после перевязки труб.

При подозрении на трубный фактор бесплодия проводится исследование проходимости маточных труб, традиционно используется метод гистеросальпингографии (ГСГ). Хотя ГСГ по-прежнему не утратила своего значения, в последнее время с целью исследования состояния маточных труб используется ультразвуковой метод гидрогистеросальпингоэхографии (ГГСЭГ). Для визуализации необходимо заполнение полости матки и маточных труб эхоконтрастным веществом, прослеживается движение раствора в матке и брюшной полости. Преимуществом метода ГГСЭГ по сравнению с ГСГ является: отсутствие лучевой нагрузки, меньшее число осложнений после манипуляции на фоне введения физиологического раствора по сравнению с рентгенконтрастным веществом, возможность оценки динамики поступления жидкости в брюшную полость нужное количество раз - через 5, 10, 20 , 40 минут (в том числе после введения при необходимости спазмолитических средств), наличие условий лучшей визуализации возможной патологии полости матки. 

Для эффективной диагностики трубно-перитонеального бесплодия может быть использована мультиспиральная компьютерная гистеросальпингография. Этот метод позволяет достоверно и точно определить не только сам факт проходимости маточных труб, но и характер патологического процесса, локализацию, поражение, соотношение с соседними органами, а также уточнить топографо-анатомическое состояние органов малого таза в рамках одного исследования. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Стоматологическая помощь беременным

Актуальность. Даже при физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 90 - 95%, а заболеваний тканей пародонта достигает 90% (при токсикозах второй половины беременности поражение тканей пародонта достигает 100 % случаев). При этом формирование острого кариеса в ранее интактных зубах отмечено у 35 - 40% беременных. При этом клинической особенностью течения кариозного процесса (особенно при поздних токсикозах беременных) является острое течение, быстрое распространение не только по периферии, но и в глубину - к пульпе зуба, что приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса. У половины беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных наблюдаются при нормальном течении уже на 2 - 3 месяце беременности. Со второй половины беременности патологический процесс становится более выраженным и чаще протекает по типу диффузного катарального или гипертрофического гингивита, нередко появляются полипозные разрастания десны, эпулиды. По мере развития беременности пародонтопатии непрерывно прогрессируют, и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается. В отдаленные сроки (до 8 лет) гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают хроническое течение. Значительно более тяжело протекают поражения ротовой полости при токсикозах беременности.

Факторами риска возникновения и прогрессирования стоматологической патологии у беременной являются:

■ изменение реактивности организма в форме физиологического снижения иммунитета - иммуносупрессия, которая необходима для контроля отношений между организмом матери и плода, но которая в то же время чревата (вследствие угнетения колонизационной резистентности) избыточным ростом условно-патогенной микрофлоры полости рта;
■ недостаток в питании беременной макроэлементов (в первую очередь кальция и фосфора), микроэлементов, белка;
■ нерациональная гигиена полости рта;
■ игнорирование стоматологической диспансеризации (плановой санации, медикаментозной и немедикаментозной эндогенной и экзогенной профилактики) и др.

Обратите внимание: заболевания тканей пародонта начинают проявляться в I триместре беременности и прогрессируют в более поздние сроки. Поражения твердых тканей зубов (кариес, некариозные поражения) начинают проявляться в начале II триместра беременности и склонны к прогрессированию в дальнейшем. Поэтому успешная санация, направленная на сохранение и повышение уровня стоматологического здоровья беременной (и будущего ребенка), предусматривает максимально более раннее обращение к стоматологу, а также соблюдение рекомендаций и сроков последующих диспансерных осмотров (см. далее).

Таким образом, потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена следующими обстоятельствами:

■ во-первых, необходимостью в информировании беременной о факторах риска возникновения и прогрессирования стоматологической патологии (санитарно-просветительная работа стоматолога) и необходимостью в предварительной санации полости рта до начала беременности в целях сохранения здоровья будущей матери и тем самым создания наиболее благоприятных условий для развития плода: характер микроэкологии полости рта матери играет существенную роль в формировании микробиоценоза кожи и слизистых оболочек ребенка, а соответственно в профилактике развития стоматологических заболеваний у ребенка;

■ во-вторых, с изменениями стоматологического статуса с развитием беременности, который обусловлен возникновением патологических процессов в полости рта, характерных для периода беременности, а также обострением существующих ранее хронических одонтогенных очагов инфекции, что обусловлено деятельностью нейроэндокринной системы и формированием вторичного иммуно-дефицитного состояния;

■ в-третьих, наличие у беременной сопутствующей общесоматической патологии, которая встречается у них в 60 - 80% случаев (в настоящее время установлено, что общесоматическая патология создает фон, нередко является причиной осложнений течения беременности).

Исходя из выше изложенного каждая беременная в зависимости от ее стоматологического статуса обязательно должна быть включена наблюдающем ее акушером-гинекологом и стоматологом в одну из ниже перечисленных диспансерных групп (что способствует более благоприятному течению беременности, сохранению высокого уровня стоматологического здоровья будущей матери и ребенка): ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Острый аппендицит и беременность

Острые заболевания органов брюшной полости являются серьезным осложнением беременности. Их диагностика во время беременности крайне затруднительна. Объясняется это не только изменением топографии органов брюшной полости, гормонального и иммунологического баланса во время беремнности, но и реакцией самого организма на течение острого воспалительного процесса.

Во время беременности происходит разрыхление тканей малого таза, расширение кровеносных и лимфатических сосудов матки и таза, что создает благоприятные предпосылки для тромбообразования и распространение воспалительного процесса брюшной полости. Следует отметить, что значительное растяжение брюшины и смешение кишечника вверх беременной матки не приводит к возникновению, что также крайне затрудняет диагностику острых заболеваний органов брюшной полости у беременных женщин.

Рассмотрим такое острое заболевание органов брюшной полости во время беременности, как острый аппендицит. По данным В.С. Савельева (1986) у беременных это заболевание встречается в 0,7-1,2% случаев, а по данным В.Н. Серова, А.Н. Стрижакова, С.А. Маркина (1997) его частота колеблется от 3,2 до 5,2%. В первой половине беременности клиническая картина острого аппендицита мало чем отличается от клинической картины заболевание вне беременности. Для второй половине беременности характерна стертая клиническая картина заболевания.

При беременности возникают благоприятные условия для обострения хронического аппендицита, что связано с повышением уровня половых и кортикостероидных гормонов особенно в III триместре беременности, смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи, начиная с 20-21-й недели беременности (максимально к 37-38-й неделе). В результате смещения червеобразного отростка наблюдаются его перегибы, нарушение кровообращения, застой содержимого, отмечается также функциональная перестройка лимфоидной ткани.

Клиническая картина острого аппендицита характеризуется разнообразием симптомов, изменяющимся по мере течения воспалительного процесса. Различают катаральный, флегмонозный и гангренозный аппендицит. Ведущими симптомами острого аппендицита являются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3-4 часа они локализуются выше правой подвздошной области) и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки. Наблюдается тошнота, иногда рвота, повышение температуры до 37,6-38,0 °С. признаки Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, указывающие на раздражение брюшины при катаральном аппендиците, у беременных выражены меньше, чем у небеременных. По мере прогрессирования воспалительного процесса нарастают симптомы раздражению брюшины, усиливается защитное напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, что свидетельствует о развитии флегмонозно-гангренозных изменений в отростке и наличии локального перитонита. При расположении слепой кишки и червеобразного отростка позади беременной матки симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют. В этих случаях положительным является псоас-симптом. важным диагностическим признаком острого аппендицита является динамика нарастания нейтрофильного лейкоцитоза (более 12 х 10*9/л) и учащение пульса (более 100-110 уд/мин), что указывает на наличие деструктивных процессов в червеобразном отростке.

Диагностика. Острый аппендицит у беременных необходимо дифференцировать с острым пиелонефритом, приступом почечнокаменной болезни, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом и панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки, прекрутом ножки кистомы или кисты яичника. В ранние сроки беременности острый аппендицит следует дифференцировать с внематочной беременностью и острым правосторонним сальпингоофоритом. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Беременность и эпилепсия

Практические неврологи и эпилептологи должны проводить постоянную, планомерную работу среди больных эпилепсией женщин, учитывая возможное их материнство.

Прежде всего обсуждаются вопросы контрацепции. Дело в том, что все препараты, обладающие энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, гексамидин, бензонал, дифенин, этосуксимид) снижают эффективность гормональных контрацептивов, поэтому одновременный прием антиэпилептических препаратов (АЭП) и комбинированных эстрогенгестагенных гормональных контрацептивов в 8–10% случаев может приводить к возникновению нежелательной беременности. В данной ситуации следует рекомендовать использовать барьерный метод контрацепции либо применять гормональные препараты с повышенным содержанием эстрогенов, однако данный аспект лучше обсудить с гинекологом-эндокринологом. Не снижают эффективность оральных контрацептивов такие препараты, как бензодиазепины, депакин, кеппра, ламиктал, топамакс (последний в терапевтической дозе до 200 мг/сут), поэтому их совместное назначение с гормональными контрацептивами не снижает эффективности последних.

Касаясь непосредственно проблемы беременности, прежде всего следует акцентировать внимание самой женщины и ее родственников на том, что беременность у больных эпилепсией должна планироваться.

Для успешного протекания беременности у больной эпилепсией женщины необходимо тесное сотрудничество невролога, акушера-гинеколога, генетика, терапевта, самой больной и ее родственников. Задача невролога заключается в подборе рациональной лекарственной терапии, при которой должна быть достигнута медикаментозная ремиссия заболевания с использованием минимальной дозировки АЭП.

• В идеальном случае терапия должна проводиться при помощи одного АЭП (монотерапия), с использованием наименьшей суточной дозы.

• Следующим немаловажным фактором успешности и «безопасности» терапии является применение препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества (депакин хроно, тегретол ЦР, финлепсин ретард). Благодаря отсутствию значительных колебаний концентрации АЭП в крови у дюрантных форм препаратов удается исключить пик концентрации, который наиболее неблагоприятно влияет в плане тератогенности, а при существенном падении уровня препарата в крови может развиться эпилептический приступ. Если у АЭП, при применении которого достигнута медикаментозная ремиссия заболевания, нет лекарственной формы с контролируемым высвобождением активного вещества, суточную дозу следует распределить на более частый дробный прием для исключения пиков концентрации в крови.

Основная цель медикаментозного лечения эпилепсии — достижение ремиссии заболевания. Однако это совершенно не означает, что больным эпилепсией женщинам нельзя беременеть при повторяющихся припадках. Дело в том, что фокальные без вторичной генерализации эпилептические приступы считаются безопасными для плода.

Поэтому, если не удалось достигнуть полной ремиссии заболевания, но удалось исключить генерализованные судорожные припадки, можно считать, что задача подготовительного этапа неврологом частично решена.

Следует помнить, что существует прямая зависимость между дозой АЭП и частотой врожденных уродств, а также между числом генерализованных припадков и частотой врожденных аномалий, следовательно, задача терапии заключается в достижении медикаментозной ремиссии при минимальной дозе АЭП. Если же удалось исключить генерализованные судорожные припадки, а дальнейшее наращивание дозы препарата не приводит к существенному эффекту, то следует ограничиться данной минимальной терапией. 

Генерализованные судорожные припадки сопровождаются грубыми аноксически-ишемическими нарушениями, в частности маточно-плацентарного кровообращения, поэтому их частое возникновение у больной является противопоказанием к беременности. Кроме того, противопоказаниями к беременности являются:

• труднокурабельная эпилепсия с частыми генерализованными припадками; • статусное течение заболевания;

• выраженные изменения личности больной эпилепсией. Беременность показана в случаях: • стойкой медикаментозной ремиссии заболевания;

• при субкомпенсации с редкими приступами.

Схема наблюдения за беременными, больными эпилепсией

При компенсированном состоянии эпилепсии с ремиссией эпилептических припадков регулярность наблюдения неврологом составляет 1 раз в 2 мес, акушером-гинекологом — согласно нормативам. При наблюдающихся парциальных припадках регулярность наблюдения неврологом — 1 раз в 1 мес; акушером-гинекологом — 1 раз в 2 нед. Больные эпилепсией должны знать, что им следует обращаться к эпилептологу при любом учащении эпилептических припадков. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ