Пренатальный скрининг

Введение. Многочисленные исследования показали, что при некоторых состояниях во время беременности и аномалиях плода отдельные ультразвуковые и лабораторные показатели будущих мам отличаются от средних показателей. Эти показатели были объединены в группы, названные пренатальным скринингом, проводимым в первом, втором и третьем триместрах беременности.

Пренатальный скрининг - комплекс безопасных медицинских исследований (лабораторных [биохимических] и ультразвуковых), направленный на выявление группы риска по развитию пороков плода во время беременности («пренатальный» означает «дородовый», «скрининг» - «просеивание»). Пренатальный скрининг рекомендуется проводить ! всем беременным женщинам. 

C помощью пренатального скрининга выявляются группы пациенток, у которых риск развития пороков плода выше, чем у других (группы повышенного риска). Группами повышенного риска являются такие группы пациенток, среди которых высока вероятность обнаружения той или иной патологии. Если женщина в результате обследования оказывается в группе риска, это не означает, что данная патология обязательно разовьется. Это означает только то, что у данной пациентки тот или иной вид патологии может возникнуть с большей вероятностью, чем у остальных женщин. 

Таким образом, группа риска не тождественна диагнозу. Женщина может находиться в группе риска, но никаких проблем в течение беременности может и не быть. И наоборот, женщина может не находиться в группе риска, но проблема у нее возникнуть может. 

Пренатальный скрининг выявляет группу риска по развитию следующих состояний: 

● хромосомные аномалии (синдром Дауна, синдром Эдвардса, дефекты нервной трубки, синдром Патау, триплоидии материнского происхождения, синдром Шерешевского-Тернера, синдром Смита-Лемли-Опитца, синдром Корнели де Ланге); 
● нехромосомные патологии (внутриутробная гибель плода, позд-ний токсикоз, внутриутробная гипоксия, плацентарная недостаточность, отставание в развитии, преждевременные роды). 

Некоторые виды врожденных пороков у плода встречаются довольно часто, например, синдром Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом или трисомия 21). Это заболевание, так же как и некоторые другие врожденные заболевания, возникает в момент зачатия или на самых ранних стадиях развития зародыша и с помощью инвазивных методов пренатальной диагностики (биопсии ворсин хориона и амниоцентеза) может быть диагностировано на достаточно ранних сроках беременности. Однако такие методы сопряжены с риском целого ряда осложнений беременности: выкидыша, инфицирования плода, развития тугоухости у ребенка и т. д. В частности, риск развития выкидыша после таких исследований составляет 1:200. Поэтому эти исследования назначают только женщинам высоких групп риска после соответствующих диагностических обследований (пренатального скрининга) и консультаций у врачей-специалистов. К группам риска относятся женщины старше 35 и особенно старше 40 лет, а также пациентки с рождением детей с пороками развития в прошлом. Однако дети с синдром Дауна могут родиться и у совсем молодых женщин. 

В зависимости от проводимых исследований существуют следующие виды пренатального скрининга (риска пороков развития у плода): 

● биохимический скрининг: анализ крови на различные показатели; 
● ультразвуковой скрининг: выявление признаков аномалий развития с помощью УЗИ (УЗИ исследование должно быть максимально приближено к дате забора крови); 
● комбинированный скрининг: сочетание биохимического и ультразвукового скрининга (проводится в I и II триместрах беременности). 

Эффективное выявление хромосомных аномалий и врожденных пороков развития плода возможно только при правильной организации всех мероприятий пренатального скринига. При этом главным компонентом успеха являются централизация лабораторных исследований и экспертный уровень выполнения УЗИ врачами с подтвержденной компетенцией (сертификат FMF) при обязательном ежегодном аудите. Не смотря на то, что УЗИ имеет большую значимость в пренатальной диагностике хромосомных аномалий, его (УЗИ) эффективность зависит от многих субъективных факторов, тогда как биохимический метод является более объективным и способствует достоверной оценке риска. Ультразвуковые аппараты для проведения скрининговых исследований должны быть высокого класса со всеми сертифицированными программами для архивирования изображения и повторного просмотра, что позволяет стандартизировать УЗИ как верифицирующий метод пренатальной диагностики.  
Общей тенденцией в развиитии пренатального скрининга является желание получать достоверную информацию о риске развития тех или иных нарушений на как можно ранних сроках беременности. Поэтому комбинированный скрининг в конце первого триместра беременности (сроки 11 - 13 недель) позволяет приблизиться к эффективности классического биохимического скрининга второго триместра беременности. 

Для повышения эффективности пренатального скрининга обследование беременных женщин организовано по уровням. На 1-ом уровне проводятся скрининговое обследование беременных женщин с использованием биохимического генетического скрининга сывороточных маркеров в 1 и 2 триместров беременности, УЗИ-скрининга, позволяющее с высокой вероятностью формировать группы риска по возможным генетическим нарушениям плода. При выявлении отклонений в биохимических или УЗИ маркерах беременная направляется на второй уровень пренатального скрининга (см. далее). На 2-ой уровень пренатального скрининга, минуя 1-ый, направляются (сразу же при первой явке) беременные женщины: 

● в возрасте 35 лет и старше; 
● с наличием в анамнезе рождение ребенка с врожденными пороками развития (ВПР), хромосомной болезнью или моногенными наследственными заболеваниями; 
● с установленным семейным носительством хромосомных аномалий или генных мутаций; 
● с выявленными отклонениями в содержании сывороточных маркеров и УЗИ маркерами и др. (см. далее). 

ПЕРВЫЙ ЭТАП (1-Й УРОВЕНЬ) пренатального скрининга проводится в сроке 10 - 14 недели беременности и включает в себя: 

■ скрининговое ультразвуковое обследование (оптимально с 11 нед.+ 1 день до 13 нед.+ 6 дней по дате последней менструации): во время первого сеанса УЗИ врач фиксирует важнейшие показатели (бипариетальный размер - БПР, копчико-теменной размер головки - КТР), замеряет и контролирует основные характеристики беременности. Кроме того, производится замер толщины воротникового пространства – ТВП (позволяет определить вероятность развития у будущего ребенка синдрома Дауна; нормой является толщина пространства, не выходящая за рамки 3 мм), определяется размер носовой косточки. Информация обрабатывается в процессе комплексного исследования, которое позволяет определить опасность рождения малыша с хромосомными нарушениями. Помимо этого, УЗИ-диагностика позволяет тщательно исследовать структуру головного мозга плода. При наличии показаний врач может отправить пациентку на внеплановое ультразвуковое исследование вне зависимости от срока беременности. 

■ двойной биохимический тест (оптимально в 10 - 11 недель): забор крови у беременных женщин на маркеры врожденной патологии у плода, а именно ПАПП-А [PAPP-A] (плазменный альбумин, ассоциированный с беременностью, pregnancy associated plasma protein A) и бета-ХГЧ (свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина человеческого); с помощью двойного теста в I триместре рассчитываются риск обнаружения у плода синдрома Дауна (трисомия 21) и синдрома Эдвардса (трисомия 18); риск дефектов нервной трубки с помощью двойного теста посчитать нельзя, поскольку ключевым показателем для определения этого риска является α-фетопротеин, который начинает определятся в крови в нужных концентрациях только со второго триместра беременности; специальные компьютерные программы позволяют рассчитать комбинированный риск аномалий развития плода с учетом биохимических показателей, определяемых в двойном тесте первого триместра, результатов УЗИ, сделанного в сроки 11-13 недель беременности, веса, возраста матери и других параметров; если результаты теста в первом триместре указывают на группу риска хромосомных аномалий плода, для исключения диагноза хромосомных аномалий, пациентке обязательно назначается консультация врача-генетика (2-ой уровень). 

Обратите внимание: качественно проведенный комбинированный пренатальный скрининг I триместра делает ненужным проведение биохимического скрининга II триместра. В последнее время благодаря развитию и применению современных, автоматизированных, скоростных, высокоточных и конкордантных методик I биохимического скрининга (например, иммунохемилюминисцентных), а также благодаря высокому уровню ультразвукового скрининга для оценки риска врожденных пороков и хромосомной патологии у плода появились клиники пренатальной диагностики одного визита - onestop clin ics for assessment of risk (OSCAR). Скрининг болезни Дауна и большинства пороков проводится путем комбинированного обследования, включающего забор крови пациентки с определением биохимических маркеров из образцов сыворотки, УЗИ с последующим консультированием при однократном посещении клиники в 12-недельном сроке беременности. Выявляемость трисомии по 21 паре по системе OSCAR достигает 90% и имеет 5% ложноположительных заключений. В мире практикуется также пренатальный скрининг с использованием сухих образцов крови беременных, которые транспортируются в централизованные биохимические лаборатории для определения маркерных белков. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Скрининг для выявления синдрома Дауна

Синдром Дауна - давно известная хромосомная патология - трисомия по хромосоме 21, при которой чаще всего кариотип представлен 47 хромосомами вместо нормальных 46, поскольку хромосомы 21-й пары, вместо нормальных двух, представлены тремя копиями (трисомия). Возрастные первородящие женщины относятся к категории наиболее высокого риска по рождению у них ребенка с синдромом Дауна, поскольку у большинство из них имеют нарушения репродуктивных функций: бесплодие различного генеза, невынашивание, репродуктивные потери в анамнезе, экстрагенитальная и инфекционная патология и др. Это лишний раз подтверждает хорошо известный факт, что по мере увеличения возраста беременной женщины возрастает риск рождения ребенка с синдромом Дауна.

Из характерных внешних признаков синдрома Дауна отмечают плоское лицо с раскосыми глазами (как у монголоидной расы, поэтому раньше это заболевание называли монголизмом - mongolism), широкими губами, широким плоским языком с глубокой продольной бороздой на нем. Голова круглая, скошенный узкий лоб, ушные раковины уменьшены в вертикальном направлении, с приросшей мочкой, глаза с пятнистой радужной оболочкой (пятна Брушфельда - Brushfield's spots). Волосы на голове мягкие, редкие, прямые с низкой линией роста на шее. Для людей с синдромом Дауна характерны изменения конечностей – укорочение и расширение кистей и стоп (акромикрия). Мизинец укорочен и искривлен, на нем только две сгибательные борозды. На ладонях только одна поперечная борозда (четырехпалая). Отмечаются неправильный рост зубов, высокое небо, изменения со стороны внутренних органов, особенно пищевого канала и сердца, умственная отсталость (олигофрения).

Многократно предпринимавшиеся попытки найти эффективные средства терапии оказались безуспешными. Это объясняется тем, что помимо поражения центральной нервной системы, ведущего к умственной недостаточности, в патологический процесс вовлекаются многие другие органы и системы (врожденные пороки сердца, поражение органов желудочно-кишечного тракта, нарушение кроветворной, эндокринной систем и пр.). Рождение ребенка с синдромом Дауна всегда трагедия для семьи, которой приходится решать очень трудные морально-этические и другие проблемы, вплоть до отказа от ребенка еще в родильном доме или же связанные с воспитанием его в домашних условиях. Являясь инвалидами с детства, эти дети нуждаются в постоянном медицинском и педагогическом надзоре, обучении элементарным правилам поведения и санитарной гигиене. Современная медицина позволяет успешно преодолевать возникновение у них соматических и инфекционных заболеваний. Врожденные пороки развития подвергаются хирургической коррекции, и теперь продолжительность жизни больных может достигать 40-60 лет. В настоящее время синдром Дауна - сложный и «загадочный» объект для пренатальной диагностики, если он не сопровождается грубыми пороками развития или обнаружением классических эхографических и биохимических маркеров. Перечисленные обстоятельства являются постоянным стимулом для поиска доступных и объективных маркеров ранней пренатальной диагностики с целью профилактики синдрома Дауна.

Согласно современной концепции пренатальной профилактики пороков развития и хромосомных заболеваний, важнейшим является формирование групп высокого риска по данной патологии во время беременности и до ее наступления. В нашей стране уровни и порядок проведения пренатальной диагностики регламентированы приказом Минздрава №457 от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике врожденных и наследственных заболеваний у детей». Поиск ранних маркеров синдрома Дауна ведется по трем основным направлениям: ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

РАРР-А (ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы)

РАРР-А в пренатальном скрининге первого триместра беременности - маркер риска синдрома Дауна и других хромосомных аномалий плода, таких как синдромы Эдвардса, Патау, Клайнфельтера, Корнелии де Ланге, Шершевского-Тернера и др.

Функции РАРР-А. РАРР-А высокомолекулярный гликопротеин (м.в. около 800 кДа). При беременности вырабатывается в большом количестве трфобластом и поступает в материнскую систему циркуляции, концентрация его в сыворотки крови матери увеличивается с увеличением срока беременности. По биохимическим свойствам РАРР-А относится к металлопротеазам. Он обладает способностью расщеплять один из белков, связывающих инсулиноподобный фактор роста. Это вызывает повышение биодоступности инсулиноподобного фактора роста, который является важным фактором развития плода во время беременности. Предполагается, что РАРР-А учувствует также в модуляции иммунного ответа материнского организма при беременности. РАРР-А ингибирует пролиферативную активность лимфоцитов, поэтому он входит в группу белков-иммуносупрессоров, к которым относится ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) трофобластический бета-1-глобулин (ТБГ), альфа-фетопротеин (АФП) и гликоделин. Эти белки in vivo обеспечивают подавление иммунологической реактивности материнского организма по отношению к развивающемуся плоду.

Ряд серьезных клинических исследований свидетельствует о диагностической значимости РАРР-А в качестве скрининговго маркера риска хромосомных аномалий плода на ранних сроках беременности (в первом триместре), что является принципиально важным в диагностике хромосомных аномалий. Уровень РАРР-А значительно снижен при наличии у плода трисомии 21 (синдром Дауна) или трисомии 18 (синдром Эдвардса) и др. Кроме того, этот тест информативен также пни оценке угрозы выкидыша и остановки беременности на малых сроках ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Сахарный диабет и беременность

Диагностика явного диабета у беременных основана на наличии гипергликемии и глюкозурии. Однако признак наличия сахара в моче ненадежен, так как при беременности происходит временное нарушение функции почек, сопровождаемое «физиологической глюкозурией», поэтому диагноз «сахарный диабет», основанный только на результате анализа мочи, может оказаться ложным.

Всем беременным необходимо уже при первом обращении в женскую консультацию исследовать уровень сахара крови натощак на фоне обычной диеты и физической активности за 3 (три) дня до исследования. То есть беременная должна есть все продукты, которыми обычно питается, не исключая ничего из своего рациона питания!

Если результаты первого исследования соответствуют норме, то повторно необходимо измерить уровень сахара в крови или провести тест с нагрузкой глюкозой (решает врач) на 24-28-й неделях беременности. На более ранних сроках гестационный сахарный диабет часто не выявляется, а установление диагноза после 28-й недели не всегда предотвращает развитие осложнений у плода. У беременных женщин уровень сахара в крови натощак 4-5,2 ммоль/л, через 2 часа после еды – не выше 6,7 ммоль/л. У здоровых беременных уровень глюкозы крови значительно ниже по сравнению с небеременными женщинами. Это связано с особенностями обмена веществ и изменением гормонального статус во время беременности.

До 50% случаев заболевания у беременных составляет транзиторный (преходящий) диабет. Эта форма диабета связана с беременностью, признаки заболевания исчезают после родов, возможно возобновление диабета при повторной беременности. Выделяют латентный (или субклинический) диабет, при котором могут отсутствовать клинические его признаки, и диагноз устанавливается по измененной пробе на толерантность (чувствительность) к глюкозе. Начиная с 20 недели беременности, в организме женщины нарастает уровень гормонов беременности, которые частично блокирую действие инсулина. Чтобы поддержать сахар крови в пределах нормы, поджелудочная железа здоровой беременной женщины вырабатывает повышенное количество инсулина (!!! в 2-3 раза больше. чем вне беременности). Если бета-клетки поджелудочной железы не справляются с повышенной для них нагрузкой. то возникает относительный или абсолютный дефицит инсулина и развивается гестационный сахарный диабет.

Почти у 50% беременных при тщательном обследовании можно выявить глюкозурию. Все беременным данной группы необходимо проводить определение сахара крови натощак, и при получении цифр выше 6,6 ммоль/л показано проведение пробы на толерантность к глюкозе. В течение беременности необходимо повторное исследование гликемического и глюкозурического профиля. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Внутрипеченочный холестаз беременных

К желтухам, которые обусловлены патологией беременности, относятся внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ), острая жировая дистрофия печени беременных, желтуха на фоне гестоза, желтуха при чрезмерной рвоте беременных. К желтухам, обусловленным сопутствующими заболеваниями, встречающимися на протяжении беременности, возникающим во время беременности, относятся острые вирусные гепатиты (ОВГ), обусловленные вирусами гепатита А, В, С, D, Е, вирусами желтой лихорадки, Эпштейна-Барр, простого герпеса I и II типов, цитомегаловирусом) лекарственные, токсические (алкоголь), обструкция общего желчного протока (механическая желтуха), некоторые бактериальные, паразитарные инфекции, сепсис, а также заболевания, предшествующие беременности (хронические заболевания печени - ХЗП - разной этиологии, гемолитические анемии, семейные негемолитические гипербилирубинемии и некоторые другие).

Внутрипеченочный холестаз беременных (ранее применявшиеся термины – «холестатический гепатоз беременных», «доброкачественный рецидивирующий холестаз беременных», «адиопатическая желтуха беременных», «зуд беременных») – вторая по частоте (после ОВГ) причина возникновения желтухи у беременных, обусловливающая до 20 - 25% ее случаев. Этиология ВХБ неизвестна. Предполагается, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность к необычной холестатической реакции на продуцируемые во время беременности эстрогены.

Клиника. ВХБ характеризуется началом, как правило, в III триместре (реже во II триместре), нарастанием клинических проявлений к родам и исчезновением их сразу после родов, рецидивирующим характером при повторных беременностях (не всегда), нередко наличием кожного зуда во время беременности у матери, сестер. Основное клиническое проявление ВХБ - кожный зуд, опережающий появление желтухи (желтуха может не развиться). Желтуха, как правило, неинтенсивная, сопровождается потемнением мочи, осветлением кала. Общее состояние больных не страдает. Характерно не более чем 5-кратное повышение уровня билирубина сыворотки крови, повышение уровней щелочной фосфатазы в 7–10 раз, γ-глутамил-трансферазы, желчных кислот; лишь небольшое повышение аспартат-аминотрансферазы или аланин-аминотрансферазы (АСТ/АЛТ). Гистологические изменения в печени представляют собой простой холестаз.

Прогноз состояния благоприятный, однако увеличивается частота преждевременных родов. В связи с нарушением всасывания витамина К возможны гипопротромбинемия и увеличение риска послеродовых кровотечений.

Диагностика ВХБ, как правило, не вызывает больших затруднений, особенно при наличии анамнестических данных о рецидивирующем характере холестаза или наследственной предрасположенности. Круг состояний, с которыми должен проводиться дифференциальный диагноз, ограничен заболеваниями, характеризующимися синдромом холестаза: обтурационной желтухой, холестатической формой ОВГ, лекарственным гепатитом, некоторыми формами ХЗП. Обтурационная желтуха исключается на основании клинической картины (отсутствие при ВХБ болевого абдоминального синдрома) и результатов ультразвукового исследования желчевыводящих путей. ОВГ помогают исключить незначительное при ВХБ изменение показателей цитолиза (АСТ/АЛТ), отсутствие сывороточных вирусных маркеров. Наибольшие трудности представляет дифференциальный диагноз ВХБ с дебютом во время беременности до того латентно протекавшего ХЗП (первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, хронического гепатита с синдромом холестаза). Нередко диагноз ХЗП может быть установлен лишь после разрешения беременности на основании нехарактерного для ВХБ сохранения клинических и лабораторных признаков холестаза и морфологического исследования печени. Проведение биопсии печени во время беременности в таких случаях, как правило, не требуется, так как это не влияет на тактику ведения беременной (и при ВХБ, и при ХЗП прерывание беременности в III триместре не показано, уменьшение проявлений холестаза может быть достигнуто назначением холестирамина). Следует подчеркнуть, что при холестатических формах поражения печени, а также хроническом гепатите разной этиологии (аутоиммунном, вирусном или лекарственном), сопровождающемся синдромом холестаза, нарастание проявлений холестаза, обусловленное влиянием эстрогенов, наблюдается во II–III триместрах. Нарастание признаков холестаза у беременных приводит к увеличению риска недонашивания плода, мертворождений.

Лечение ВХБ. В качестве основного патогенетического средства при внутрипеченочном холестазе применяется урсодеоксихолевая кислота.

---

источник: статья «Внутрипеченочный холестаз беременных» В.Н.Кузьмин, Кафедра репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ; журнал «Женская консультация» №3 2010

Прибавка массы тела во время беременности

Скорость метаболизма жировой ткани регулируется генетическими факторами и особенностями пищевого поведения. Вероятно, те же механизмы контролируют прибавку массы тела во время беременности и сохранение массы тела после родов. В течение I и II триместров беременности прогестерон контролирует аккумуляцию жировой ткани, а в III триместре отвечает за мобилизацию накопленного в депо жира. Возможно, вклад в накопление лишней массы тела вносит лептин, который у беременных секретируется не только жировой тканью, но и плацентой.

Следует отметить, что показатели прироста массы тела (ПМТ) у женщин в период беременности неуклонно растут. Так, если до 1940-хгодов ПМТ за беременность составлял 8 - 10 кг, в 1980-е годы - 13 - 15 кг, то в 1990-е годы достигал 15 - 18 кг. В то же время на 50 - 100% увеличилось количество женщин репродуктивного возраста с избыточной массой тела. Общий ПМТ за время беременности может варьировать в широких пределах, однако следует помнить, что здоровая женщина должна набрать за период беременности не более 25% своего первоначального веса. Основные составляющие ПМТ во время беременности: 

● плод (3,5 кг);
● плацента (700 г);
● околоплодные воды (900 г);
● молочные железы (800 г);
● матка (800 г);
● объем крови (1 кг 800 г);
● жировая ткань (3,5 кг); итого – 12 кг. 

Именно на 12 кг ориентируются российские акушеры-гинекологи при ведении беременных с исходно нормальной массой тела (при этом необходимо учитывать, что прибавка массы тела за беременность при многоплодии должна быть не менее 18 - 20 кг, при этом большое значение имеет прибавка массы до 24 недель - не менее 11 кг) ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Геморрой у беременных и родильниц

Актуальность. Беременность и роды являются одним из основных провоцирующих факторов развития геморроя у женщин, что связано с застоем крови из-за повышенного внутрибрюшного давления (по статистике, более 50% беременных страдают данным заболеванием, в послеродовом периоде их число возрастает до 80%). Провоцирующим фактором могут являться и запоры, нередко возникающие у беременных вследствие гипотонического состояния прямой кишки. По мере увеличения срока беременности вероятность появления геморроя возрастает. Однако у женщин с семейной предрасположенностью к венозной патологии, как правило, геморрой появляется уже в I - начале II триместра, ибо застой крови в венах таза и нижней половины туловища усугубляет как патологию кавернозной ткани прямой кишки, так и вен обычного строения. Замечено, что геморрой возникает чаще при первой и второй беременности, чем при последующих. 

Обратите внимание! Наличие геморроя не принимается во внимание при выборе метода родоразрешения, однако его нельзя не учитывать при составлении тактики ведения беременности и послеродового периода. Это заболевание следует выявлять активно, поскольку больные иногда умалчивают о нем, стесняясь или считая, что геморрой непременно сопровождает беременность.

Клинические симптомы геморроя при беременности не отличаются от таковых при обычном течении заболевания и могут проявляться в виде двух клинических форм - острого приступа и хронического течения. По данным ряда авторов, в 13% случаев беременные женщины не предъявляют характерных для геморроя жалоб, но при объективном обследовании на стенках заднепроходного канала в типичных местах обнаруживаются геморроидальные узлы. В связи с этим целесообразно у всех беременных женщин при первом же осмотре в женской консультации пальцевое исследование прямой кишки и по показаниям, на начальных стадиях беременности, ректоскопию для выявления бессимптомного геморроя. Своевременное выявление таких пациенток и проведение у них профилактических мер дает возможность во многих случаях предупредить развитие этого синдрома, осложняющего течение родов и послеродового периода. ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Запоры при беременности

Актуальность. При упорных запорах возможны осложнения беременности, такие как вульво-вагиниты, кольпиты (нарушение транспорта лактобактерий из прямой кишки во влагалище, что в ряде случаев является причиной серьезных инфекционных осложнений беременности, родов и послеродового периода), угроза прерывания беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела. Зпоры у беременных могут привести к появлению анальных трещин, рецидивирующего геморроя, сфинктерита.

Причины. Чаще всего запоры при беременности возникают в период от 17-й до 36-й недели (гестации). Это обусловлено следующими причинами:

1. значительные изменения во взаимном расположении органов брюшной полости, в большей степени затрагивающие кишечник (в поздние сроки беременность приводит к изменению топографо-анатомических характеристик матки, которая постепенно увеличивается в размерах и сдавливает органы брюшной полости - это приводит к застойным явлениям и снижению перистальтики кишечника); 
2. повышенная концентрация прогестерона и его метаболитов - в лабораторных условиях установлено, что прогестерон значительно снижает силу сокращений мышц толстой кишки (прогестерон действует расслабляюще не только на мускулатуру матки и желудочно-кишечный тракт, но и на другие гладкомышечные органы, в т.ч. и на мочевыводящие пути); также предполагается, что высокий уровень прогестерона во время беременности приводит к повышенной продукции ренина; в дальнейшем нарастающая активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вызывает повышенную абсорбцию (всасывание) воды в толстой кишке - дефицит жидкости в сочетании с малым количеством растительных волокон, способных удерживать воду, приводит к формированию небольшого объема чрезмерно плотных по консистенции каловых масс, которые трудно эвакуировать); 
3. снижение концентрации мотилина - одного из главных регуляторов моторики желудка и кишечника (нормализация его уровня наблюдается через неделю после родов); отмечено также, что в период беременности снижается чувствительность рецепторов кишечника к биологически активным веществам (серотонину, ацетилхолину), которые способны активизировать его работу; 
4. сниженная (во время беременности) восприимчивость мускулатуры кишечника к веществам, стимулирующим перистальтику, вследствие защитной реакции организма, предотвращающей угрозу прерывания беременности (кишечник и матка имеют общую иннервацию - единство системы кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции матки и толстой кишки, поэтому всякая чрезмерная перистальтика может стимулировать сократительную деятельность матки; таким образом, снижение возбудимости матки одновременно сопровождается снижением возбудимости, – перистальтики, - кишечника); 
5. развивающиеся при беременности (особенно у женщин с хроническим невынашиванием беременности или страдавших длительным бесплодием): эмоциональная лабильность, подверженность стрессам и необоснованным страхам - вызывают неврогенное (невротическое, психосоматическое) снижение моторики кишечника (современная медицина располагает данными, что запоры у беременных в значительной степени обусловлены психологическими факторами; ! характерно, что у родильниц и беременных запоры возникают примерно с той же частотой, что и проявления общего невроза); 
6. существует группа будущих мам, которые вступают в беременность, уже имея запор; женщины, страдающие запорами вне беременности и злоупотребляющие в связи с этой проблемой определёнными лекарственными препаратами, формируют для себя стиль жизни с проблемой запора (во время беременности необходимо скорректировать этот стиль, сменив или добавив препараты, которые не окажут влияния на течение беременности); 
7. причинами запоров у беременных могут являться также изменение качества пищи, применение различных препаратов (прогестерон, токолитики - при угрозе самопроизвольного выкидыша; препараты железа, кальция и др.); малоактивный образ жизни, снижение физической нагрузки, соблюдение постельного режима (при угрозе прерывания беременности, а для нормальной двигательной функции кишечника требуется хотя бы минимальная физическая активность); показано, что женщины, страдающие запорами, в первом и втором триместрах имеют меньше физических нагрузок, чем здоровые. 

Клиника. У беременных женщин при запорах происходит снижение частоты стула (1 раз в неделю и реже), изменение консистенции кала, могут возникать боли и дискомфорт, чаще в левой половине живота, чувство неполного опорожнения кишечника. При атонических запорах каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные. Нередко начальная порция очень плотная, большего, чем в норме, диаметра; конечная - полуоформленная. Дефекация происходит с большим трудом, очень болезненна; вследствие надрывов слизистой оболочки анального канала на поверхности каловых масс могут быть прожилки свежей крови. При спастических запорах испражнения приобретают форму овечьего кала. Запоры часто сопровождаются метеоризмом, спастической болью в животе. Болевые ощущения могут возникать без причины или после волнения, физической нагрузки. Отрицательные эмоции, как правило, вызывают приступ острой боли или обострение постоянной боли в животе. Иногда боль иррадиирует в поясницу, ногу, задний проход, половые органы. Некоторые женщины наряду с болью ощущают жжение в прямой кишке и зуд в области заднепроходного отверстия. Часто возникают жалобы на тошноту, затруднение отхождения газов.

Диагностика. Для диагностики запора, впервые возникшего во время беременности, возможно использование упрощенных критериев, в которых, в частности, не оговаривается продолжительность существования симптомов: стул реже трех раз в неделю; плотный стул, необходимость чрезмерного натуживания; ощущение неполного опорожнения.

Принципы лечения: ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ