Беременность и роды у женщин с миопией

Миопия - это наиболее частый вид аметропии встречающийся у беременных, прогрессирование и осложнения которого могут привести к серьезным необратимым изменениям органа зрения, вплоть до полной потери зрения. К началу репродуктивного периода жизни уже 25 - 30% женского населения России страдают близорукостью, причем 7,4 - 18,2% из них имеют миопию высокой степени (более шести диоптрий), нередко приводящую к слабовидению. В структуре экстрагенитальной патологии у беременных доля миопии составляет 18 - 19%. 

Миопия при беременности, особенно в третьем триместре, может осложниться изменениями со стороны сетчатки органа зрения. Различные патологические состояния, в виде раннего или позднего гестоза беременных, вполне могут усугубить близорукость на величину от 2 до 5 диоптрий. И наконец, во время родов у женщин с миопией высок риск развития отслоения сетчатки, приводящей к потере зрения. Частота проведения операции кесарево сечение по причине глазных болезней достигает 10 - 30%. В большинстве случаев причиной оперативного родоразрешения служит регматогенная (т.е. первичная) отслойка сетчатки (РОС) или ее угроза.

 Сетчатка - это тонкий слой нервной ткани, расположенный с внутренней стороны задней части глазного яблока и поглощающий свет. Сетчатка глаза отвечает за восприятие изображения, которое проецируется на нее при помощи роговицы и хрусталика, и за преобразование его в нервные импульсы, передающиеся затем в головной мозг. Важнейшей частью сетчатки является макула, отвечающая за самое качественное зрение. Поэтому необходима оценка состояния глазного дна при снижении остроты зрения.

 Продромальные признаки отслойки сетчатки должны знать не только офтальмологи, но и акушеры-гинекологи, так как в этих случаях необходимо предпринимать срочные меры по ее предупреждению. Прежде всего, это субъективные жалобы беременной: периодическое затуманивание зрения, появление перед глазами световых ощущений (мелькание, искры); рассматриваемые предметы представляются искривленными, неровными, изогнутыми. Лечение нужно проводить незамедлительно. Жизнеспособность сетчатки сохраняется в течение 7 - 10 дней. И если за это время не сделать операцию, то может произойти необратимая потеря зрения.

Наиболее распространенная причина отслойки сетчатки – это периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД). У женщин фертильного возраста частота данной патологии составляет 14,6%. При миопии частота ПВХРД достигает 40%, центральных хориоретинальных дистрофий – 5 - 6%. Выделяют следующие клинические формы ПВХРД: патологическая гиперпигментация, кистовидная дистрофия сетчатки, хориоретинальная атрофия, ретиношизис без разрывов сетчатки, решетчатая дистрофия, дырчатые разрывы, клапанный разрыв, смешанные формы.

Патогенез ПВХРД, приводящий к разрывам и отслойке сетчатки, до настоящего времени окончательно не известен. Несмотря на очевидные и бесспорные различия в этиологии и патогенезе гестоза и ПВХРД, существуют некоторые механизмы, сходные в их возникновении и прогрессировании. В частности, в основе патогенеза позднего гестоза лежат сосудистые расстройства: изменение проницаемости сосудистой стенки, застой крови, генерализованный спазм сосудов, нарушение реологии крови и микроциркуляции. В основе развития и прогрессирования ПВХРД первостепенное значение имеет состояние гемодинамики глаз. При беременности, протекающей с гестозом, ухудшение функционального состояния глаз на фоне гемоциркуляторных расстройств, наблюдаемых при гестозе, бывает более выраженным. Обнаружена прямая корреляция между степенью тяжести гестоза и выраженностью изменений сетчатки.

Во время беременности происходит ухудшение кровообращения глаз и снижение внутриглазного давления, что связано с ухудшением кровотока в цилиарном теле, которое участвует в регуляции гидродинамических показателей органа зрения. Существенные изменения гемодинамики глаз обусловлены генерализованным спазмом артериол. Различают функциональные сдвиги без офтальмологических нарушений сетчатки и органические - с видимыми изменениями на глазном дне. К функциональным изменениям относят изменения калибра и хода ретинальных сосудов, к органическим – появление и прогрессирование ПВХРД которые могут приводить к отслойке сетчатки ...

  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ ...

Рассеянный склероз и беременность

Рассеянный склероз (РС) чаще всего диагностируется у женщин детородного возраста (между 20 - 30-ю годами), которые очень часто обращаются к своему лечащему врачу с вопросом, как влияет данное заболевание на течение РС и на плод в период беременности. К тому же большинство пациенток высказывают опасения, что возможное усиление неврологического дефицита после родов не позволит им полноценно исполнять свои непосредственные обязанности по воспитанию и обеспечению ребенка, который, в свою очередь, может родиться потенциально больным, в т.ч. РС (что отрицательно влиять на планирование беременности). Соответственно часто перед лечащими врачами встает вопрос о возможности наступления беременности и выборе тактики ведения беременности и родов у пациенток с РС.

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ РС

На данный момент с уверенностью можно констатировать и более благоприятное течение РС и снижение риска обострения демиелинизирующего процесса во время беременности: в течение беременности отмечается постепенное снижение активности заболевания к третьему триместру (с максимальным восстановлением частоты обострений уже к 3-му месяцу после родов). Указанную особенность течения РС в период беременности объясняют процессами иммуносупрессии, механизм которой в настоящее время активно изучается.

Механизм иммуносупрессии (в период беременности) обусловлен специфическими иммунными реакциями, происходящими в организме женщины во время беременности. В этот период в крови женщины повышается содержание определенных гормональных фракций, таких как эстриол, 17-в-эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон. Эстрогены и прогестерон ингибируют окись азота и тормозят выработку некоторых провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α) клетками микроглии, что в конечном итоге приводит к торможению иммунных процессов. Иммуносупрессии способствует и усиленная выработка в период беременности кальцитриола (активного метаболита витамина D3) - белка, угнетающего лимфоцитарную продукцию и пролиферацию провоспалительных цитокинов. Указанные изменения в гормональном фоне у беременной женщины приводят к снижению активности аутоиммунных реакций (иммунная аутоагрессия - ведущий фактора в патогенезе РС). Помимо этого, в механизмах иммуносупрессии во время беременности принимает участие и сам плод, который выделяет цитокины, снижающие продукцию материнским организмом провоспалительных цитокинов и сдвигающие баланс Т-хелперов и Т-супрессоров в сторону последних.

Но следует отметить, что если клиника РС существенно не меняется во время беременности, то в раннем послеродовом периоде она значительно ухудшается (риск развития рецидива заболевания в послеродовом периоде резко возрастает): наличие обострений РС в первые 3 - 6 месяцев единодушно отмечают все авторы: обострения наблюдаются у 30 - 70% женщин, при этом 80 - 85% приходятся на первые 3 месяца). У родильницы поражаются пирамидные и мозжечковые структуры, что проявляется тетрапарезом, параплегией или гемиплегией различной степени выраженности, интенционнальным тремором, значительными дискоординаторными нарушениями. У больных также нарушаются все виды чувствительности, психика, функция тазовых органов. Обострения РС (экзацербации), наступающие в первые месяцы после родов, могут быть спровоцированы не только гормональной перестройкой, но и стрессовым влиянием самих родов, значительным возрастанием физических нагрузок, связанных с уходом за ребенком (повышенная утомляемость, недосыпание, кормление грудью и т.д.).

Однако по данным многолетних исследований показано, что у большинства рожавших женщин заболевание протекает более мягко, позже переходит в стадию вторичного прогрессирования [ВПРС] (по сравнению с нерожавшими пациентками), они дольше остаются трудоспособными, позже теряют социальную адаптацию. При этом наблюдается обратная корреляция между количеством родов и степенью прогрессирования заболевания. В подтверждение этому, еще в 1995 г. были опубликованы результаты исследования (Runmarker B., Andersen O.), полученные при ретроспективном анализе течения РС на примере когорты из 100 болеющих РС женщин в возрасте 15 - 50 лет. В ходе данного исследования было выявлено, что у больных РС женщин, не имевших ни одной беременности, риск перехода РС в ВПРС оказался в 3,2 раза выше, чем у женщин, имевших беременность. Более того, доношенная беременность достоверно увеличивает интервал времени до достижения по шкале EDSS 6,0 баллов на 50% (Damek D.M., Shuster E.A., 1997). Конечно, каждый конкретный случай необходимо рассматривать индивидуально, так как наличие более грубого неврологического дефицита на момент наступления беременности, как и в целом при данном заболевании, является сильным предиктором более быстрого перехода ремиттирующего РС в ВПРС ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Синдром запястного канала в период беременности

Впервые синдром запястного канала (СЗК) при беременности описал в 1945 г. F.Walshe, с того времени СЗК был признан осложнением беременности. В различных исследованиях распространенность СЗК при беременности варьирует от менее 1% до 80%. Факторами риска развития СЗК во время беременности являются отеки и большой средний возраст пациенток. Нерешенным остается вопрос о причине возникновения СЗК во время беременности и в послеродовом периоде. Среди причин компрессии срединного нерва в эти периоды жизни женщины обсуждаются гормональные изменения, отеки и существующие анатомические конституциональные особенности. Не подтвердилась теория о дефиците пиридоксина при беременности как причине возникновения СЗК. 

Клиническая картина СЗК, ассоциированного с беременностью, сходна с идиопатическим С3К в общей популяции. Некоторые авторы сообщают о том, что онемение и парестезии в дневное время - наиболее частый симптом у беременных, в отличие от СЗК в общей популяции, для которого типичны ночные онемение и парестезии ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Беременность и изжога

Изжога является одним из преобладающих симптомов во время беременности (ее ощущает более 50% женщин в разные периоды беременности, чаще во II и III триместрах, у большинства из них оно возникает во время беременности впервые) и проявления изжоги, как правило, усиливаются с увеличением срока беременности. Большинство пациенток указывают на ухудшение симптомов во время еды и перед сном, вследствие чего некоторые из них вынуждены принимать пищу только один раз в день из-за интенсивности постпрандиальной (т.е. после приема пищи) изжоги и/или спать в вертикальном положении в кресле. Все это бесспорно ухудшает качество жизни женщин в период беременности.

Среди многообразия патогенетических механизмов изжоги (синоним: гастроэзофагеального рефлюкса) определяющим вовремя беременности становится несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Основными факторами, приводящими к патологическому рефлюксу являются также релаксирующее действие прогестерона («гормона беременности»), прием сопутствующих медикаментов (чаще препараторов, обладающих спазмолитическими свойствами), пищевые привычки, такие как употребление шоколада, животных жиров, напитков, содержащих кофеин. Трудно обсуждать значение приема алкоголя и никотина в этиопатогенезе гастроэзофагеального рефлюкса в связи с вероятным развитием более грозной патологии матери и плода у женщин, позволяющих себе употребление этих потенциально токсических веществ. Роль повышения внутрибрюшного давления с увеличением размеров матки, как вероятного изолированного фактора развития гастроэзофагеального рефлюкса, на сегодняшний день считается спорной. Некоторые исследователи предполагают, что ненормальное опорожнение желудка или задержки транзита по тонкому кишечнику могут способствовать развитию изжоги во время беременности.

Следует помнить, что изжога может появляться либо как состояние, которое обусловлено непосредственно беременностью, либо в качестве проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), имевшей место до беременности. В случае развития первой группы причин, изжога может самостоятельно разрешиться в послеродовом периоде ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Беременность, лактация и кальций

Беременность - это физиологическое состояние женщины, при котором происходит перестройка органов и систем, направленная на адаптацию материнского организма к новым условиям функционирования системы «мать-плацента-плод», что проявляется в напряжении всех видов обмена, в том числе кальций-фосфорного. Возрастание потребности в кальции (Са) при беременности обусловлено повышением объемов внеклеточной жидкости и циркулирующей крови, ускорением почечной фильтрации, увеличением скелетной массы матери, а также его транспортом чрез плаценту для полноценной минерализации скелета плода и грудного.

На протяжении всего периода вынашивания скелету плода требуется около 30 г Са (в основном, в III триместре). Дополнительное обеспечение Са покрывается за счет двух источников: костных запасов скелета беременной и/или поступления с пищей. В большинстве случаев, когда пищевые продукты богаты Са, достаточно активации его кишечной абсорбции. Вне гестации ее величина составляет порядка 20%, т. е. при нормальном потреблении около 1000 мг ежедневно усваивается 200 мг. Но после зачатия эффективность кишечного всасывания постепенно удваивается, достигая к III триместру 400 мг в сутки. Эта физиологическая перестройка происходит только при стимуляции повышенным количеством витамина-гормона D (1,25-дигидрокси-холекальциферола), которое может быть синтезировано, в свою очередь, только при адекватном обеспечении нативным витамином. 

Также баланс Са и костный обмен претерпевают изменения на фоне лактации. Так, на продукцию женского молока ежедневно расходуется 300 - 1000 мг Са. В отличие от беременности эти дополнительные потери не перекрываются усилением кишечной абсорбции, а становятся возможными за счет высвобождения Са благодаря усиленной резорбции кости (в т. ч. кортикальной – на уровне бедра). Деминерализацация скелета обеспечивается двойным механизмом – сочетанием лактационной гипоэстрогении и гиперпродукции ПТГ-подобного пептида (ПТГ – паратгормон), которая растет более чем в 1 000 раз ввиду усиления синтеза пептида молочными железами. Обычно при лактации костная масса снижается в среднем на 3%, но в ряде случаев эти потери могут достигать 10%. Тем не менее, в отличие от других причин деминерализации, типичной особенностью потерь, возникших на этапе грудного вскармливания, является быстрое восстановление костной массы после завершения лактации. Но и это в здоровом скелете возможно только при адекватной дотации Са и витамина D ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ