Рассеянный склероз и беременность

Рассеянный склероз (РС) чаще всего диагностируется у женщин детородного возраста (между 20 - 30-ю годами), которые очень часто обращаются к своему лечащему врачу с вопросом, как влияет данное заболевание на течение РС и на плод в период беременности. К тому же большинство пациенток высказывают опасения, что возможное усиление неврологического дефицита после родов не позволит им полноценно исполнять свои непосредственные обязанности по воспитанию и обеспечению ребенка, который, в свою очередь, может родиться потенциально больным, в т.ч. РС (что отрицательно влиять на планирование беременности). Соответственно часто перед лечащими врачами встает вопрос о возможности наступления беременности и выборе тактики ведения беременности и родов у пациенток с РС.

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ РС

На данный момент с уверенностью можно констатировать и более благоприятное течение РС и снижение риска обострения демиелинизирующего процесса во время беременности: в течение беременности отмечается постепенное снижение активности заболевания к третьему триместру (с максимальным восстановлением частоты обострений уже к 3-му месяцу после родов). Указанную особенность течения РС в период беременности объясняют процессами иммуносупрессии, механизм которой в настоящее время активно изучается.

Механизм иммуносупрессии (в период беременности) обусловлен специфическими иммунными реакциями, происходящими в организме женщины во время беременности. В этот период в крови женщины повышается содержание определенных гормональных фракций, таких как эстриол, 17-в-эстрадиол, прогестерон, пролактин, тестостерон. Эстрогены и прогестерон ингибируют окись азота и тормозят выработку некоторых провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α) клетками микроглии, что в конечном итоге приводит к торможению иммунных процессов. Иммуносупрессии способствует и усиленная выработка в период беременности кальцитриола (активного метаболита витамина D3) - белка, угнетающего лимфоцитарную продукцию и пролиферацию провоспалительных цитокинов. Указанные изменения в гормональном фоне у беременной женщины приводят к снижению активности аутоиммунных реакций (иммунная аутоагрессия - ведущий фактора в патогенезе РС). Помимо этого, в механизмах иммуносупрессии во время беременности принимает участие и сам плод, который выделяет цитокины, снижающие продукцию материнским организмом провоспалительных цитокинов и сдвигающие баланс Т-хелперов и Т-супрессоров в сторону последних.

Но следует отметить, что если клиника РС существенно не меняется во время беременности, то в раннем послеродовом периоде она значительно ухудшается (риск развития рецидива заболевания в послеродовом периоде резко возрастает): наличие обострений РС в первые 3 - 6 месяцев единодушно отмечают все авторы: обострения наблюдаются у 30 - 70% женщин, при этом 80 - 85% приходятся на первые 3 месяца). У родильницы поражаются пирамидные и мозжечковые структуры, что проявляется тетрапарезом, параплегией или гемиплегией различной степени выраженности, интенционнальным тремором, значительными дискоординаторными нарушениями. У больных также нарушаются все виды чувствительности, психика, функция тазовых органов. Обострения РС (экзацербации), наступающие в первые месяцы после родов, могут быть спровоцированы не только гормональной перестройкой, но и стрессовым влиянием самих родов, значительным возрастанием физических нагрузок, связанных с уходом за ребенком (повышенная утомляемость, недосыпание, кормление грудью и т.д.).

Однако по данным многолетних исследований показано, что у большинства рожавших женщин заболевание протекает более мягко, позже переходит в стадию вторичного прогрессирования [ВПРС] (по сравнению с нерожавшими пациентками), они дольше остаются трудоспособными, позже теряют социальную адаптацию. При этом наблюдается обратная корреляция между количеством родов и степенью прогрессирования заболевания. В подтверждение этому, еще в 1995 г. были опубликованы результаты исследования (Runmarker B., Andersen O.), полученные при ретроспективном анализе течения РС на примере когорты из 100 болеющих РС женщин в возрасте 15 - 50 лет. В ходе данного исследования было выявлено, что у больных РС женщин, не имевших ни одной беременности, риск перехода РС в ВПРС оказался в 3,2 раза выше, чем у женщин, имевших беременность. Более того, доношенная беременность достоверно увеличивает интервал времени до достижения по шкале EDSS 6,0 баллов на 50% (Damek D.M., Shuster E.A., 1997). Конечно, каждый конкретный случай необходимо рассматривать индивидуально, так как наличие более грубого неврологического дефицита на момент наступления беременности, как и в целом при данном заболевании, является сильным предиктором более быстрого перехода ремиттирующего РС в ВПРС ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Синдром запястного канала в период беременности

Впервые синдром запястного канала (СЗК) при беременности описал в 1945 г. F.Walshe, с того времени СЗК был признан осложнением беременности. В различных исследованиях распространенность СЗК при беременности варьирует от менее 1% до 80%. Факторами риска развития СЗК во время беременности являются отеки и большой средний возраст пациенток. Нерешенным остается вопрос о причине возникновения СЗК во время беременности и в послеродовом периоде. Среди причин компрессии срединного нерва в эти периоды жизни женщины обсуждаются гормональные изменения, отеки и существующие анатомические конституциональные особенности. Не подтвердилась теория о дефиците пиридоксина при беременности как причине возникновения СЗК. 

Клиническая картина СЗК, ассоциированного с беременностью, сходна с идиопатическим С3К в общей популяции. Некоторые авторы сообщают о том, что онемение и парестезии в дневное время - наиболее частый симптом у беременных, в отличие от СЗК в общей популяции, для которого типичны ночные онемение и парестезии ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Беременность и изжога

Изжога является одним из преобладающих симптомов во время беременности (ее ощущает более 50% женщин в разные периоды беременности, чаще во II и III триместрах, у большинства из них оно возникает во время беременности впервые) и проявления изжоги, как правило, усиливаются с увеличением срока беременности. Большинство пациенток указывают на ухудшение симптомов во время еды и перед сном, вследствие чего некоторые из них вынуждены принимать пищу только один раз в день из-за интенсивности постпрандиальной (т.е. после приема пищи) изжоги и/или спать в вертикальном положении в кресле. Все это бесспорно ухудшает качество жизни женщин в период беременности.

Среди многообразия патогенетических механизмов изжоги (синоним: гастроэзофагеального рефлюкса) определяющим вовремя беременности становится несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Основными факторами, приводящими к патологическому рефлюксу являются также релаксирующее действие прогестерона («гормона беременности»), прием сопутствующих медикаментов (чаще препараторов, обладающих спазмолитическими свойствами), пищевые привычки, такие как употребление шоколада, животных жиров, напитков, содержащих кофеин. Трудно обсуждать значение приема алкоголя и никотина в этиопатогенезе гастроэзофагеального рефлюкса в связи с вероятным развитием более грозной патологии матери и плода у женщин, позволяющих себе употребление этих потенциально токсических веществ. Роль повышения внутрибрюшного давления с увеличением размеров матки, как вероятного изолированного фактора развития гастроэзофагеального рефлюкса, на сегодняшний день считается спорной. Некоторые исследователи предполагают, что ненормальное опорожнение желудка или задержки транзита по тонкому кишечнику могут способствовать развитию изжоги во время беременности.

Следует помнить, что изжога может появляться либо как состояние, которое обусловлено непосредственно беременностью, либо в качестве проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), имевшей место до беременности. В случае развития первой группы причин, изжога может самостоятельно разрешиться в послеродовом периоде ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Беременность, лактация и кальций

Беременность - это физиологическое состояние женщины, при котором происходит перестройка органов и систем, направленная на адаптацию материнского организма к новым условиям функционирования системы «мать-плацента-плод», что проявляется в напряжении всех видов обмена, в том числе кальций-фосфорного. Возрастание потребности в кальции (Са) при беременности обусловлено повышением объемов внеклеточной жидкости и циркулирующей крови, ускорением почечной фильтрации, увеличением скелетной массы матери, а также его транспортом чрез плаценту для полноценной минерализации скелета плода и грудного.

На протяжении всего периода вынашивания скелету плода требуется около 30 г Са (в основном, в III триместре). Дополнительное обеспечение Са покрывается за счет двух источников: костных запасов скелета беременной и/или поступления с пищей. В большинстве случаев, когда пищевые продукты богаты Са, достаточно активации его кишечной абсорбции. Вне гестации ее величина составляет порядка 20%, т. е. при нормальном потреблении около 1000 мг ежедневно усваивается 200 мг. Но после зачатия эффективность кишечного всасывания постепенно удваивается, достигая к III триместру 400 мг в сутки. Эта физиологическая перестройка происходит только при стимуляции повышенным количеством витамина-гормона D (1,25-дигидрокси-холекальциферола), которое может быть синтезировано, в свою очередь, только при адекватном обеспечении нативным витамином. 

Также баланс Са и костный обмен претерпевают изменения на фоне лактации. Так, на продукцию женского молока ежедневно расходуется 300 - 1000 мг Са. В отличие от беременности эти дополнительные потери не перекрываются усилением кишечной абсорбции, а становятся возможными за счет высвобождения Са благодаря усиленной резорбции кости (в т. ч. кортикальной – на уровне бедра). Деминерализацация скелета обеспечивается двойным механизмом – сочетанием лактационной гипоэстрогении и гиперпродукции ПТГ-подобного пептида (ПТГ – паратгормон), которая растет более чем в 1 000 раз ввиду усиления синтеза пептида молочными железами. Обычно при лактации костная масса снижается в среднем на 3%, но в ряде случаев эти потери могут достигать 10%. Тем не менее, в отличие от других причин деминерализации, типичной особенностью потерь, возникших на этапе грудного вскармливания, является быстрое восстановление костной массы после завершения лактации. Но и это в здоровом скелете возможно только при адекватной дотации Са и витамина D ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Бессимптомная бактериурия у беременных

Бессимптомная бактериурия (ББ), согласно общепринятому в мире определению IDSA (Американского общества инфекционных болезней) - это выделение 10*5 и более бактерий в 1 мл мочи, полученной от лиц, не имеющих клинических симптомов инфекций мочевыводящих путей (ИМП). В отечественных клинических рекомендациях ББ рассматривается наряду с острым циститом и пиелонефритом в качестве одной из основных нозологических форм ИМП у беременных. Оптимальный срок беременности для скрининга на ББ - 12 - 16 недель.

ПРАВИЛА СБОРА МОЧИ для лабораторного исследования

В настоящее время стандартный критерий ББ - выделение микроорганизмов в количестве ≥105 КОЕ/мл подвергается критике, как чрезмерно строгий для беременных. Такой подход обосновывается результатами исследований, согласно которым уже при выделении бактерий из мочи в количестве 10*2 - 10*4 КОЕ/мл наблюдается повышенная частота акушерских, неонатальных и урологических осложнений. 

Согласно результатам ряда исследований, проведенных в разных странах, частота ББ составляет от 3,% до 25%. Частота выявления ББ увеличивается в процессе развития беременности. ББ чаще развивается при повторной беременности.

Факторы иска ББ и ИМП у беременных: гормональные изменения и значимое увеличение матки в размерах вызывают снижение перистальтики собирательной системы почек и мочеточников, гипоактивность мочевого пузыря, механическую обструкция мочевых путей (что приводит к стазу мочи). Также фактором риска развития ББ и ИМП у беременных является наличие у них иммуносупрессивного состояния. 

В ряде систематических обзоров на основании проведенного мета-анализа показана безусловная опасность ББ для беременных, так как это состояние является фактором риска развития ряда тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкий вес новорожденных). Рядом авторов установлено, что даже при бактериурии с выделением небольшого количества микроорганизмов, по сравнению с женщинами без ББ, наблюдается увеличение развития у беременной острых воспалительных заболеваний органов мочевыделительной системы - в 4 раза, анемии - в 5,8 раза, воспалительной инфильтрации в плодных оболочках - в 5,8 раза, преждевременного излития околоплодных вод - в 4,3 раза, частоты рождения доношенных новорожденных с признаками морфо-функциональной незрелости - в 5 раз, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар 7 баллов и ниже - в 5,2 раза, рождения детей с уменьшением масса-ростового показателя ниже 60 - в 5,7 раза (Каптильный В. А., 2008). 

Лечение ББУ обязательно у беременных женщин, поскольку риск развития восходящей острой ИМП составляет 20 - 40%. При назначении антибактериальной терапии учитываются результаты микробиологического посева мочи, чувствительность уропатогена и его резистентность к антимикробному препарату. Кроме того, при выборе антимикробного препарата у беременных учитывается безопасность используемого препарата (критерии FDA - Food and Drug Administration) для плода, высокая активность и низкий уровень резистентности возбудителя к препарату, концентрация препарата в моче и комплаентность. Выбор препаратов, применение которых безопасно во время беременности, ограничен. При отсутствии достоверной информации о безопасности антибактериального препарата во время беременности, он не назначается. 

Абсолютно противопоказанными к применению во время беременности являются: 

■ фторхинолоны (хондротоксичекое действие, развитие артропатии у плода); 
■ оксолиновая кислота и пипемидиновая кислота (фетотоксические эффекты); 
■ тетрациклины (дефекты формирования скелета, зубной эмали у плода); 
■ ко-тримоксазола в I триместе (влияние на развитие нервной трубки у плода) и III триместре (гипербилирубинемия и ядерная желтуха у плода); 
■ аминогликозиды (риск ото- и нефротоксичности, нарушения нейромышечного проведения, повреждения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода); 
■ нитроксолин (периферические полиневриты и атрофия зрительного нерва). 

Безопасными в лечении ББ являются: 

■ фосфомицина трометамол 3 г однократно; 
■ нитрофурантоин (после 36 недели беременности использование нежелательно, поскольку возможно развитие гемолитической анемии у плода и новорожденного) 100 мг 2 раза в сутки; 
■ цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим 250 мг 2 раза в день; цефиксим 400 мг 1 раз в сутки; цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки); 
■ защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 2 раза в сутки). 

Курс антибактериальной терапии ББУ у беременных составляет от 3 до 7 дней. Цель леченая - эрадикация ББ. После проведенного лечения ББ у беременных следует провести контрольное культуральное исследование мочи. При повторном обнаружении бактериурии назначается повторное лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При повторяющейся ББ во время беременности возможно применение низкодозовой антибактериальной терапии до родов и в течение 2-х недель после родов с ежемесячным бактериологическим контролем, исключение структурно-функциональных нарушений, способствующих нарушению пассажа мочи. 

В качестве препарата выбора для терапии ББ у беременных рекомендуется фосфомицина трометамол. Препарат обладает наивысшей активностью в отношении основных возбудителей ББ. Высокая концентрация препарата в моче сохраняется в течение 3 суток. Показано, что однократное назначение фосфомицина так же эффективно, как 7-дневный курс амоксициллин-клавуланата. При очень высокой степени колонизации мочевых путей допускается повторное назначение препарата в дозе 3 г внутрь через 24 ч. Следует отметить, что фосфомицин нельзя принимать длительными курсами, что ограничивает его применение для лечения пиелонефрита, но не влияет на ведущую роль фосфомицина в лечении ББ.

Альтернативой антибактериальной терапии ББ является применение препаратов клюквы. Они очень часто используются для лечения и профилактики ИМП. Экстракт клюквы показал свою антиадгезивную активность ex vivo и in vivo в отношении E. coli. В многочисленных исследованиях изучали влияние различных форм и концентраций клюквы. При этом результаты были абсолютно разнообразными. В 2012 г. выполнен обзор литературы Cochrane, указавший на наличия снижения риска на 0,62 у женщин и детей, пьющих клюквенный сок. Еще одно выполненное рандомизированное исследование по сравнению применения клюквенного сока и плацебо не выявило каких-либо различий в показателе отсрочки развития эпизодов ИМП. В настоящее время в рекомендациях профессиональных ассоциаций отсутствуют указания на целесообразность применения препаратов клюквы для терапии бессимптомной бактериурии, что прежде всего обусловлено малым количеством достоверных научных работ, подтверждающих эффективность данных препаратов. На сегодняшний день, однако, доказана безопасность применения экстракта клюквы у беременных женщин, что диктует необходимость инициации большего количества достоверных рандомизированных исследований, где были бы разработаны рекомендации по применению подобных препаратов в терапии бессимптомной бактериурии беременных.