Синдром запястного канала в период беременности

Впервые синдром запястного канала (СЗК) при беременности описал в 1945 г. F.Walshe, с того времени СЗК был признан осложнением беременности. В различных исследованиях распространенность СЗК при беременности варьирует от менее 1% до 80%. Факторами риска развития СЗК во время беременности являются отеки и большой средний возраст пациенток. Нерешенным остается вопрос о причине возникновения СЗК во время беременности и в послеродовом периоде. Среди причин компрессии срединного нерва в эти периоды жизни женщины обсуждаются гормональные изменения, отеки и существующие анатомические конституциональные особенности. Не подтвердилась теория о дефиците пиридоксина при беременности как причине возникновения СЗК. 

Клиническая картина СЗК, ассоциированного с беременностью, сходна с идиопатическим С3К в общей популяции. Некоторые авторы сообщают о том, что онемение и парестезии в дневное время - наиболее частый симптом у беременных, в отличие от СЗК в общей популяции, для которого типичны ночные онемение и парестезии ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Беременность и изжога

Изжога является одним из преобладающих симптомов во время беременности (ее ощущает более 50% женщин в разные периоды беременности, чаще во II и III триместрах, у большинства из них оно возникает во время беременности впервые) и проявления изжоги, как правило, усиливаются с увеличением срока беременности. Большинство пациенток указывают на ухудшение симптомов во время еды и перед сном, вследствие чего некоторые из них вынуждены принимать пищу только один раз в день из-за интенсивности постпрандиальной (т.е. после приема пищи) изжоги и/или спать в вертикальном положении в кресле. Все это бесспорно ухудшает качество жизни женщин в период беременности.

Среди многообразия патогенетических механизмов изжоги (синоним: гастроэзофагеального рефлюкса) определяющим вовремя беременности становится несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера. Основными факторами, приводящими к патологическому рефлюксу являются также релаксирующее действие прогестерона («гормона беременности»), прием сопутствующих медикаментов (чаще препараторов, обладающих спазмолитическими свойствами), пищевые привычки, такие как употребление шоколада, животных жиров, напитков, содержащих кофеин. Трудно обсуждать значение приема алкоголя и никотина в этиопатогенезе гастроэзофагеального рефлюкса в связи с вероятным развитием более грозной патологии матери и плода у женщин, позволяющих себе употребление этих потенциально токсических веществ. Роль повышения внутрибрюшного давления с увеличением размеров матки, как вероятного изолированного фактора развития гастроэзофагеального рефлюкса, на сегодняшний день считается спорной. Некоторые исследователи предполагают, что ненормальное опорожнение желудка или задержки транзита по тонкому кишечнику могут способствовать развитию изжоги во время беременности.

Следует помнить, что изжога может появляться либо как состояние, которое обусловлено непосредственно беременностью, либо в качестве проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), имевшей место до беременности. В случае развития первой группы причин, изжога может самостоятельно разрешиться в послеродовом периоде ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Беременность, лактация и кальций

Беременность - это физиологическое состояние женщины, при котором происходит перестройка органов и систем, направленная на адаптацию материнского организма к новым условиям функционирования системы «мать-плацента-плод», что проявляется в напряжении всех видов обмена, в том числе кальций-фосфорного. Возрастание потребности в кальции (Са) при беременности обусловлено повышением объемов внеклеточной жидкости и циркулирующей крови, ускорением почечной фильтрации, увеличением скелетной массы матери, а также его транспортом чрез плаценту для полноценной минерализации скелета плода и грудного.

На протяжении всего периода вынашивания скелету плода требуется около 30 г Са (в основном, в III триместре). Дополнительное обеспечение Са покрывается за счет двух источников: костных запасов скелета беременной и/или поступления с пищей. В большинстве случаев, когда пищевые продукты богаты Са, достаточно активации его кишечной абсорбции. Вне гестации ее величина составляет порядка 20%, т. е. при нормальном потреблении около 1000 мг ежедневно усваивается 200 мг. Но после зачатия эффективность кишечного всасывания постепенно удваивается, достигая к III триместру 400 мг в сутки. Эта физиологическая перестройка происходит только при стимуляции повышенным количеством витамина-гормона D (1,25-дигидрокси-холекальциферола), которое может быть синтезировано, в свою очередь, только при адекватном обеспечении нативным витамином. 

Также баланс Са и костный обмен претерпевают изменения на фоне лактации. Так, на продукцию женского молока ежедневно расходуется 300 - 1000 мг Са. В отличие от беременности эти дополнительные потери не перекрываются усилением кишечной абсорбции, а становятся возможными за счет высвобождения Са благодаря усиленной резорбции кости (в т. ч. кортикальной – на уровне бедра). Деминерализацация скелета обеспечивается двойным механизмом – сочетанием лактационной гипоэстрогении и гиперпродукции ПТГ-подобного пептида (ПТГ – паратгормон), которая растет более чем в 1 000 раз ввиду усиления синтеза пептида молочными железами. Обычно при лактации костная масса снижается в среднем на 3%, но в ряде случаев эти потери могут достигать 10%. Тем не менее, в отличие от других причин деминерализации, типичной особенностью потерь, возникших на этапе грудного вскармливания, является быстрое восстановление костной массы после завершения лактации. Но и это в здоровом скелете возможно только при адекватной дотации Са и витамина D ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ

Бессимптомная бактериурия у беременных

Бессимптомная бактериурия (ББ), согласно общепринятому в мире определению IDSA (Американского общества инфекционных болезней) - это выделение 10*5 и более бактерий в 1 мл мочи, полученной от лиц, не имеющих клинических симптомов инфекций мочевыводящих путей (ИМП). В отечественных клинических рекомендациях ББ рассматривается наряду с острым циститом и пиелонефритом в качестве одной из основных нозологических форм ИМП у беременных. Оптимальный срок беременности для скрининга на ББ - 12 - 16 недель.

ПРАВИЛА СБОРА МОЧИ для лабораторного исследования

В настоящее время стандартный критерий ББ - выделение микроорганизмов в количестве ≥105 КОЕ/мл подвергается критике, как чрезмерно строгий для беременных. Такой подход обосновывается результатами исследований, согласно которым уже при выделении бактерий из мочи в количестве 10*2 - 10*4 КОЕ/мл наблюдается повышенная частота акушерских, неонатальных и урологических осложнений. 

Согласно результатам ряда исследований, проведенных в разных странах, частота ББ составляет от 3,% до 25%. Частота выявления ББ увеличивается в процессе развития беременности. ББ чаще развивается при повторной беременности.

Факторы иска ББ и ИМП у беременных: гормональные изменения и значимое увеличение матки в размерах вызывают снижение перистальтики собирательной системы почек и мочеточников, гипоактивность мочевого пузыря, механическую обструкция мочевых путей (что приводит к стазу мочи). Также фактором риска развития ББ и ИМП у беременных является наличие у них иммуносупрессивного состояния. 

В ряде систематических обзоров на основании проведенного мета-анализа показана безусловная опасность ББ для беременных, так как это состояние является фактором риска развития ряда тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкий вес новорожденных). Рядом авторов установлено, что даже при бактериурии с выделением небольшого количества микроорганизмов, по сравнению с женщинами без ББ, наблюдается увеличение развития у беременной острых воспалительных заболеваний органов мочевыделительной системы - в 4 раза, анемии - в 5,8 раза, воспалительной инфильтрации в плодных оболочках - в 5,8 раза, преждевременного излития околоплодных вод - в 4,3 раза, частоты рождения доношенных новорожденных с признаками морфо-функциональной незрелости - в 5 раз, рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар 7 баллов и ниже - в 5,2 раза, рождения детей с уменьшением масса-ростового показателя ниже 60 - в 5,7 раза (Каптильный В. А., 2008). 

Лечение ББУ обязательно у беременных женщин, поскольку риск развития восходящей острой ИМП составляет 20 - 40%. При назначении антибактериальной терапии учитываются результаты микробиологического посева мочи, чувствительность уропатогена и его резистентность к антимикробному препарату. Кроме того, при выборе антимикробного препарата у беременных учитывается безопасность используемого препарата (критерии FDA - Food and Drug Administration) для плода, высокая активность и низкий уровень резистентности возбудителя к препарату, концентрация препарата в моче и комплаентность. Выбор препаратов, применение которых безопасно во время беременности, ограничен. При отсутствии достоверной информации о безопасности антибактериального препарата во время беременности, он не назначается. 

Абсолютно противопоказанными к применению во время беременности являются: 

■ фторхинолоны (хондротоксичекое действие, развитие артропатии у плода); 
■ оксолиновая кислота и пипемидиновая кислота (фетотоксические эффекты); 
■ тетрациклины (дефекты формирования скелета, зубной эмали у плода); 
■ ко-тримоксазола в I триместе (влияние на развитие нервной трубки у плода) и III триместре (гипербилирубинемия и ядерная желтуха у плода); 
■ аминогликозиды (риск ото- и нефротоксичности, нарушения нейромышечного проведения, повреждения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода); 
■ нитроксолин (периферические полиневриты и атрофия зрительного нерва). 

Безопасными в лечении ББ являются: 

■ фосфомицина трометамол 3 г однократно; 
■ нитрофурантоин (после 36 недели беременности использование нежелательно, поскольку возможно развитие гемолитической анемии у плода и новорожденного) 100 мг 2 раза в сутки; 
■ цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим 250 мг 2 раза в день; цефиксим 400 мг 1 раз в сутки; цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки); 
■ защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 500 мг 2 раза в сутки). 

Курс антибактериальной терапии ББУ у беременных составляет от 3 до 7 дней. Цель леченая - эрадикация ББ. После проведенного лечения ББ у беременных следует провести контрольное культуральное исследование мочи. При повторном обнаружении бактериурии назначается повторное лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При повторяющейся ББ во время беременности возможно применение низкодозовой антибактериальной терапии до родов и в течение 2-х недель после родов с ежемесячным бактериологическим контролем, исключение структурно-функциональных нарушений, способствующих нарушению пассажа мочи. 

В качестве препарата выбора для терапии ББ у беременных рекомендуется фосфомицина трометамол. Препарат обладает наивысшей активностью в отношении основных возбудителей ББ. Высокая концентрация препарата в моче сохраняется в течение 3 суток. Показано, что однократное назначение фосфомицина так же эффективно, как 7-дневный курс амоксициллин-клавуланата. При очень высокой степени колонизации мочевых путей допускается повторное назначение препарата в дозе 3 г внутрь через 24 ч. Следует отметить, что фосфомицин нельзя принимать длительными курсами, что ограничивает его применение для лечения пиелонефрита, но не влияет на ведущую роль фосфомицина в лечении ББ.

Альтернативой антибактериальной терапии ББ является применение препаратов клюквы. Они очень часто используются для лечения и профилактики ИМП. Экстракт клюквы показал свою антиадгезивную активность ex vivo и in vivo в отношении E. coli. В многочисленных исследованиях изучали влияние различных форм и концентраций клюквы. При этом результаты были абсолютно разнообразными. В 2012 г. выполнен обзор литературы Cochrane, указавший на наличия снижения риска на 0,62 у женщин и детей, пьющих клюквенный сок. Еще одно выполненное рандомизированное исследование по сравнению применения клюквенного сока и плацебо не выявило каких-либо различий в показателе отсрочки развития эпизодов ИМП. В настоящее время в рекомендациях профессиональных ассоциаций отсутствуют указания на целесообразность применения препаратов клюквы для терапии бессимптомной бактериурии, что прежде всего обусловлено малым количеством достоверных научных работ, подтверждающих эффективность данных препаратов. На сегодняшний день, однако, доказана безопасность применения экстракта клюквы у беременных женщин, что диктует необходимость инициации большего количества достоверных рандомизированных исследований, где были бы разработаны рекомендации по применению подобных препаратов в терапии бессимптомной бактериурии беременных.

Гестационный сахарный диабет

Актуальность проблемы нарушения углеводного обмена во время беременности связана с осложнениями, которые могут развиться у матери и ее плода на разных этапах гестации. Причем нежелательные исходы для матери (воспалительные заболевания мочеполового тракта, преэклампсия, многоводие, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и др.) и плода (нарушение развития и врожденные пороки, макросомия, мертворождение и др.) в той или иной степени имеют место при любом варианте нарушений углеводного обмена, будет ли это прегестационный сахарный диабет первого или второго типа или нарушенная толерантность к глюкозе, существующая до беременности, или изменения будут диагностированы только во время беременности.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) - заболевание, которое характеризуется гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» (т.е. клинически явного) сахарного диабета.

? - Почему разграничивается манифестный и ГСД. Манифестный сахарный диабет свидетельствует о том, что заболевание существовало еще до беременности, и у этих женщин более высокий риск врожденных патологий у плода и поздних сосудистых осложнений (нефропатия, ретинопатия) у матери. Они требуют немедленного лечения и наблюдения. 

! - Частота перинатальных и акушерских осложнений у женщин с сахарным диабетом 1 или 2 типа, обнаруженного до беременности, не отличается от таковой у женщин с ГСД. Во втором случае перинатальная смертность несколько выше за счет невыявленного или поздно обнаруженного заболевания. Диагностика ГСД в настоящее время должна осуществляться в 2 этапа: ...

...  ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ